血糖測定器への指定外の試薬の取り付け

　人工呼吸器の回路接続を間違えた事例が6件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2008年9月30日、第12回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載） 人工呼吸器の回路接続を間違えた事例が報告されています。 事 例 1 　看護師は、

　輸液等を接続する際に、別の目的で留置されているカテーテル・ドレーンに接続した事例が4件報告されています。（集計期間：2004年10月1日～2007年11月30日、第10回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 　 複数のカテーテル・ドレーンが留置されている

　手術・処置等の際、複数の注射器にそれぞれ薬剤名を表示して準備したにもかかわらず、確認を怠ったことにより、取り違えた事例が5件報告されています。（集計期間：2004年10月１日～2007年12月31日、第10回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 　 複数