血糖測定器への指定外の試薬の取り付け

公益財団法人日本医療機能評価機構

　血糖測定の際、血糖測定器に指定されていない試薬を取り付けたことにより、実際の血糖値より低値を示し、その値をもとに薬剤を投与した事例が1件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2008年11月30日、第13回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。
　

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皆さんご存知の通り、点滴指示書には様々な書き方があります。よくあるパターン ●流速が書かれている（例）「○○輸液500ml 60ml/h」 ●1日の総量が書かれている（例）「○○輸液500ml 1日3本」 ●かかる時間と総量が書かれている（例）「

2014年3月30日

　人工呼吸器の回路接続を間違えた事例が6件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2008年9月30日、第12回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）人工呼吸器の回路接続を間違えた事例が報告されています。事例 1 　看護師は、

2010年1月1日

　輸液等を接続する際に、別の目的で留置されているカテーテル・ドレーンに接続した事例が4件報告されています。（集計期間：2004年10月1日～2007年11月30日、第10回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。　複数のカテーテル・ドレーンが留置されている

2010年1月1日