上げとくの？ 下げとくの？ −医師はこう考え、こう動く−

酸素の上げ下げについて考えていきましょう。

Q. 医師によって、酸素の上げ下げの指示もまちまちで、投与中の患者さんに対してどのように上げて、下げるべきかイマイチはっきりしません。

A. [Doctor’s Comment]
ズバリシンプルに言い切ります。酸素療法は多くの場合がメリットとなりますが、ある病態の患者さんにはそれが悪い結果を引き起こすことがあります。その病態を考慮した場合には低酸素血症にならない正常範囲下限から正常領域程度でコントロールすればよいと考えてください。
一般的にはSpO₂ 90～95％程度。重度の慢性呼吸不全の患者さんはSpO₂ 90弱～94％程度です。

Doctor’s Commentをより理解するために、事例をみながら医師がどう考えているのかを解説していきます。

このようなCASEのとき、どこで上げ下げを判断すればよいのでしょうか。この事例を踏まえて解説していきます。
キーワードは、CO₂ナルコーシス、酸素毒性、SpO₂、PaO₂、高CO₂血症！

下げなければならない状態はコレ！

CO₂ナルコーシス

　CO₂ナルコーシスを呈するのは、多種多様の基礎疾患が考えられます。一般的には慢性閉塞性肺疾患（肺気腫、慢性気管支炎）、間質性肺炎、結核に対する胸郭形成術後など肺に気質的疾患がある場合や、神経筋疾患による換気不全があります。
　
　症例を振り返って見てみましょう。COPD（慢性閉塞性肺疾患）の急性増悪であるという情報があります。CO₂ナルコーシスをわかりやすく例えると、これらの患者さんは慢性的な酸素不足の状態にあり（金欠に例えると頑張って働いても貧乏な状態ですね）、そこで大量の酸素をもらったら（1億円宝くじが当たったことにしましょう）急に働くことが嫌になって辞めてしまったような状態です。故に、慢性的な呼吸不全の場合には必要以上の酸素投与は特に危険です。このような病態を踏まえてどのように対応したらよいのでしょうか。

　最近の文献からオススメの提案をしてみましょう。上記のような慢性呼吸不全の患者さんの最適SpO₂目標は90弱〜94%程度（PaO₂ 60〜70Torr）とされます^2）。また、可能であればベンチュリーマスクを利用し、FiO₂（吸入酸素濃度）は4％から7％程度ずつ徐々に上げて、PaO₂とPaCO₂を血液ガスで測定することが望ましいです。もし鼻カニューラを使用する場合は、1L/分ずつ注意して様子を見ながら増量することが重要です^3）。たとえ、症例のように医師の指示で自由にUp可など記載があったとしても、CO₂ナルコーシスを起こしそうな病態には注意してください。

酸素毒性

　さて筆者の周囲の現役看護師に聞いてみました。酸素のイメージは酸素カプセルや酸素バーなどの流行から、どうやら医療従事者にも良い印象そうです。

　しかし、文献的には10年前とは随分異なってきております。ある報告でも、高濃度酸素投与により活性酸素が増加し、肺細胞傷害を生じさせることがわかってきています。それらはARDS（急性呼吸促迫症候群）の原因となると同時に、喀痰の自然な排出が上手く行かず、さらに免疫細胞の殺菌力が障害される等のことが起こり、結果的に肺炎の原因となります。

　このような高酸素性肺傷害はPaO₂で450Torr以上、またはFiO₂で0.6以上とされており、必要量以上の酸素投与と長期投与は無駄なだけでなく、はっきりと人体に害になることが次々と証明されてきているのが現状です^4）。つまり現在の医師の基本的な考え方として、積極的に早い段階で過剰な量の酸素投与はなるべく減少させるように努力する傾向があると思います。読者の皆様には原則として酸素投与下でSpO₂ 100%が許されるのは緊急気管挿管時のみであると思ってもらってよいかもしれません。
　

上げなければいけない状態はコレ！

　酸素を上げるべきポイントとしては、大まかには低酸素血症時がほとんどであると思ってもらってよいです。つまり室内気呼吸下でPaO₂＜60 Torr、またはSpO₂＜90％の状態です。ただし、労作時や夜間就寝時のみにSpO₂が低下する場合には詳細な観察により原因を評価してください。

　医師の具体的な酸素投与の方針決定として、労作時の低下に対しては医師または看護師が付き添い、SpO₂を監視しながら歩行試験などの運動負荷を行います。そのうえでSpO₂が90％以上を保つような適切な投与量でオーダーを出します。一方で睡眠時に低下が見られる場合には、夜間のSpO₂変動を記録し、夜間のみの適切な最小酸素投与量を決定します。

　また過度にCO₂ナルコーシスを恐れる余りに必要なときに十分な酸素投与がされていないケースも散見されます。原則としてSpO₂＜90は酸素投与の適応と覚えるとよいでしょう。

　ここまで、医師がどのように考えて、酸素指示を出しているかについてお話してきました。

　施設間の差、医師の専門性による見識の差はあるかと思いますが、できるだけ客観性をもってシンプルに説明したつもりです。もちろん、そのオーダーについて疑問があれば、担当する医師に上記の内容を踏まえた上で遠慮なく聞いてみてください。良質な医療は、チームの共通した認識の上に成り立つものですから。

引用・参考文献

１）The impact of introducing medical emergency team system on the documentations of vital signs. Chen J, Hillman K,Bellomo R, Flabouris A, Finfer S, Cretikos M; MERIT Study Investigators for the Simpson Centre and ANZICS Clinical TrialsGroup. Resuscitation. 80,2009,p35-43.
２）Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Celli BR,MacNee W, ATS/ERS Task Force Eur Respir J. 23（6）,2004,p932.
３）Initial oxygen management in patients with an exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Durrington HJ,Flubacher M, Ramsay CF, Howard LS, Harrison BD. QJM. 98（7）,2005,p499.
４）Kallet RH, Matthay MA. Hyperoxic Acute Lung Injury. Respir Care 58,2003.p123-41
５）Kerith S, et al. Clubbing: An update on diagnosis, differential diagnosis, pathophysiology, and clinical relevance. J Am Acad Dermatol 52,2005,p1020-8.
６）García Pachón E. Paradoxical movement of the lateral rib margin（Hoover sign）for detecting obstructive airway disease.Chest. 2002 Aug;122（2）,2002,p651-5.