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抗血栓薬を使用している患者さんの注意点

  • 公開日: 2022/12/21

10月の脳卒中月間に合わせ、アストラゼネカが「抗血栓薬を服用中の患者さんに知っておいてほしいこと」と題するメディアセミナーを開催しました。本セミナーに登壇された国立病院機構九州医療センター 脳血管・神経内科、臨床研究センター臨床研究推進部長の矢坂正弘先生と、国際医療福祉大学医学部脳神経外科 教授の末廣栄一先生の講演についてレポートします。

脳卒中予防の重要性

国立病院機構九州医療センター脳血管・神経内科 臨床研究センター臨床研究推進部長 矢坂正弘先生

脳卒中の現在の状況

 脳卒中の予防について、その中で特に抗血栓薬を飲んでいる人は、脳梗塞予防のためにきちんと飲んでいただきたいことと、出血が起こったら重篤なことが生じるかもしれないという、注意しなければいけない点も合わせてお話しします。

 日本人の死因は、現在はがんが1位、2位が心疾患で、3位が老衰、4位は昔1位だった脳血管疾患という位置付けになっています1)

 脳血管疾患は4番目ですが背景に大きな問題をいろいろと抱えています。それは①日本人の死因の第4位と、上位を占める、②生存者にもしばしば重篤な後遺症が残る、③重い要介護状態の原因の第1位を占める、④認知症の原因の3~4割を占める、⑤人口の高齢化とともにさらに患者数の増加が予想される、⑥年間約1.8兆円の医療費と約1.9兆円の介護費を費やす、といったことです。

 1960年から2020年までの60年間に、脳卒中の内訳は大きく様変わりしています。図1を見ますと、脳出血はかなり減って、脳梗塞がぐっと増えてきたということがわかります。

図1 脳卒中死亡の内訳
脳卒中の内訳
厚生労働省:令和2年(2020年)人口動態統計月報年計(概数)の概況.(2022年12月7日閲覧)https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/jinkou/geppo/nengai20/dl/gaikyouR2.pdf

 脳卒中はやはり血圧と関係しますが、脳出血が最も血圧と関係します。ですから日本全体で血圧の管理が少しよくなってきたことで、脳出血はぐっと減ってきているのだと思います。

 それとともに脳梗塞が増えてきています。この背景は超高齢社会で高齢者が多くなってきたということ以外に、食事や文化が欧米化してきたことがあげられます。例えば肥満、糖尿病、コレステロールが上がることにより、動脈硬化が進んで、それに起因する脳梗塞も増えてきたということがあげられるかもしれません。

心房細動と脳梗塞の関係

 今、超高齢社会の中で高齢者に多い心房細動が、脳梗塞の原因として最も注目されています。心房細動は心不全の原因になるだけでなく、血栓ができやすくなります。脳に血栓が到達すれば、脳梗塞を起こすという問題があります。

 心房細動のある人が日本全国で今100万人以上はいるだろうと推定されています。男性と女性では、男性のほうが少し多いということが知られています。

 不整脈は60歳を超えるとぐっと増え、高齢になればなるほど増えてくる。だから超高齢社会のただなかにある日本では、心房細動が増え続けています。

 重症な脳梗塞を起こし、頭蓋内圧が上昇すると脳ヘルニアになります。脳ヘルニアが起こると救命することが難しく、ある先生はこういうタイプの脳梗塞を「ノックアウト型脳梗塞」などと呼びます。1回起こしたら患者さんが亡くなる、寝たきりになる、ということを意味して注意喚起している言葉です。

抗血栓薬の使用には注意が必要

 抗血栓薬には抗凝固薬と抗血小板薬があります。前者は血液がうっ滞する心腔内や静脈内で赤血球とフィブリンを中心に形成される赤色血栓(フィブリン血栓)の形成を予防します。後者は血流の早い動脈狭窄部位で血小板を主体とする白色血栓(血小板血栓)の形成を抑制します。

 抗凝固薬を心房細動の人に使うと脳梗塞を予防できます。とても大切な治療です。きちんとやっていく必要があります。しかし、抗凝固薬を使うことに注意喚起する論文も出ています。心房細動の人で何らかの原因で入院し、退院転帰が死亡という人がいったい何で亡くなられたのかというのを調べたアメリカのデータがあります(図2)。

 心房細動は心臓疾患ですからうっ血性心不全、急性心筋梗塞やノックアウト型脳梗塞などの脳卒中で亡くなられる人もいますが、トップではありません。トップは出血性合併症で内訳は、頭蓋内出血と消化管出血です。心房細動による血栓症や脳梗塞予防のために抗凝固薬を使います。それはそれで有効だということが認められていますが、出血性合併症に注意しながら使わないといけないということが注意喚起されています。

図2 院内死亡原因(経過観察1年)
院内死亡原因(経過観察1年)
Gerald V Naccarelli,et al:Rates and implications for hospitalization of patients ≥65 years of age with atrial fibrillation/flutter.Am J Cardiol 2012;109(4):543-9.

出血性合併症とリスク

 脳梗塞を起こした人は、脳出血を起こしやすいということも知られています。例えば脳出血のリスクには血圧が高い、高齢者、腎機能障害といったものが知られていますが、これらはとりもなおさず脳出血のリスクでもあります。ですから脳梗塞を起こした人というのは、次に脳梗塞を起こすリスクも高いのですが、脳出血を起こすリスクも普通の人に比べて2倍ぐらい高いので、注意が必要です。

 頭蓋内出血には脳内出血、くも膜下出血、慢性くも膜下血種などがあり、これらに注意が必要だということです。

 その中でも脳内出血では、血圧、血糖、酒・たばこと抗血栓薬に特に注意が必要です。血圧や血糖の管理をよくすることで血種が大きくなることにブレーキがかけられます。タバコを吸うと脳出血のリスクが2倍、くも膜下出血のリスクが3倍になります。抗血栓薬については、合併症の脳出血が少ないとされている抗血栓薬を用いたり、抗血栓薬を2剤、3剤という併用はなるべく避けたりすることが、勧められています。

 次に消化管出血についてです。輸血した人もしなかった人も含めて、消化管出血がなかった人に比べて、消化管出血を起こすと生存率が半年にわたってぐっと下がっていくことが報告されています。消化管出血を起こすと抗血栓薬を止めざるを得ません。そうすると今度は脳梗塞を起こすリスクが高まるという悪循環が起こり、脳梗塞の原因で亡くなるという人も含めて、生存率がぐっと下がります。

転倒にも注意が必要

 心房細動の人の年齢分布をみると60歳以上でぐっと増えています。また、転倒する人の年齢分布でも、同じように60歳以上が増えています。つまり、心房細動をもっている年代の人は転倒する人が多いといえます。心房細動をもっている人は抗血栓薬を飲んでいるため、転倒する、頭を打つと、脳出血も起こりやすいということです。

 外的要因として筋力を上げる、バランスの低下にブレーキをかけるということから、ウォーキングを勧めることはとても大切だと思います。

 それから内科側は薬を出す場合は、血圧が下がりすぎるとフラフラすることがあるため、過度の降圧に注意する必要があります。また、睡眠薬や向精神薬が効いて患者さんがフラフラして倒れるということも避けなければなりません。その他に、夜、家の中が暗すぎてつまづいて転倒することも起こりうるため、環境整備も大切です。

まとめ

 脳卒中の死因は4番目ですが、要介護の1番の原因、認知症の原因の3~4割といった問題があります。脳梗塞を予防するためには心原性脳塞栓症が一番重要で、その原因が心房細動であり、高齢者に多くなっていること、自己検脈で早く気づくこと、予防するためには抗凝固療法が必要ですが、頭蓋内出血と消化管出血に注意しながら内服、治療していく必要があるということをお伝えしました。

 頭蓋内出血を回避するためにはリスクの管理、血圧、血糖、酒・たばこ、抗血栓薬は出血が少ないものを選んだり、できるだけ併用を回避すること、消化管出血は必要に応じて胃酸分泌抑制剤を使うことも必要です。

引用文献

1)厚生労働省:令和3年(2021)人口動態統計月報年計(概数)の概況.(2022年12月7日閲覧)https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/jinkou/geppo/nengai21/dl/gaikyouR3.pdf

抗血栓薬を服用する際の注意点

国際医療福祉大学医学部脳神経外科 教授 末廣栄一先生

抗血栓薬の服用と合併症

 今日、抗血栓薬という話が出てくるのは、やはり日本の高齢化が問題であるといえるでしょう。日本は高齢化どころか、2007年時点で超高齢社会を迎えて、実質超超高齢社会というのが実情です。

 高齢化社会の何が問題かというと、脳梗塞、いわゆる循環器疾患が増え、抗血栓薬を飲んでいる患者さんも増えるということです。少し古い資料ですが脳梗塞、虚血性心疾患合わせて150万人がいると示されています。がんの患者さんが178万人と考えると、かなりの人数が抗血栓薬を飲んでいるということになります。

 抗血栓薬にも表1のようにいろいろな種類がありますが、それぞれ目的が異なります。当然この抗血栓薬は非常に重要で、脳卒中あるいは虚血性心疾患の予防のためには必要な薬剤です。しかしそれと同時に、出血性合併症をメインとしてさまざまな副作用があり、当然これらのことも考えておかないと、患者さんにとって最終的にはよいことにはならないのです。

表1 抗血栓療法
病態 代表疾患 薬剤
抗血小板療法 動脈硬化により誘発される血管内皮細胞の損傷部位に血小板が凝集することを抑制する。主に血流の速い動脈での血栓予防。
白色血栓
脳梗塞(Af除く)
心筋梗塞
末梢動脈血栓症
アスピリン
チクロピジン
クロピドグレル
シロスタゾール
プラスグレル
サルポグレラート
抗凝固療法
血流のうっ滞による凝固系の活性化を抑制する。主に血流の遅い静脈での血栓予防。
赤色血栓
心房細動
肺塞栓
深部静脈血栓症
ワーファリン
ダビガトラン
リバーロキサバン
アピキサバン
エドキサバン
ヘパリン
血栓溶解療法
血栓形成による虚血状態を改善する。
アルテプラーゼ
ウロキナーゼ

 このようなことを啓発していくため、2016年から「Think FAST campaign」を行っています。転倒転落による高齢者頭部外傷、特に抗血栓薬を服用している人たちに対しての危険性、対応について、一般市民、あるいは医療業界の啓発活動を行いたいと考えています。

抗血栓療法中の患者さんのリスク

 一般的には抗血栓療法中では、頭蓋内出血の発症率は抗血小板薬で年0.2〜0.3%、抗凝固薬で年0.3〜1.2%といわれています。このパーセント自体は少ないように見えますが、先ほどお伝えしたように患者さんが150万人いたとすると、それなりの数になってきます。

 単純に脳出血を起こした場合というのは、そこまで死亡率は高くはありませんが、抗血栓薬を飲んでいる人が脳出血を起こすと、非常に治療成績も下がってしまいます。

 出血率が高いというのも問題ですが、出血を認めた後に血腫が拡大してくことが問題です。抗血栓薬を飲んでいない患者さんに脳出血を認めたときに、その後再検査で血腫拡大を認めた割合は18%なのに対し、何らかの抗血栓薬を飲んでいる患者さん、さらに2剤、3剤を服薬しているとなると、その割合は大きくなっていきます。

 また、抗血栓薬を内服している患者さんが、頭部外傷を負ってしまうと、やはりリスクがあります。例えば意識障害が全くなく、頭を打っていても見た目には何ら症状ないという患者さんに対して、頭部CTを撮ったときに外傷性の出血を認める率は、抗血栓薬を飲んでいない患者さんはだいたい6.3%ぐらいといわれていますが、抗血栓薬を服薬している場合は、その割合は高くなります。つまり抗血栓薬を服薬することによって、同じような頭部打撲、それが軽い頭部打撲であっても、出血する割合が高くなるということです。

 しっかり治療しても最終的な転帰不良率、いわゆる患者さんが寝たきりになったり、おもわしくない結果になるというのも、抗血栓薬を服薬しているほうが割合が高くなります。

出血性合併症への対応とその問題

 出血性合併症を起こした患者さんが来た場合は、出血部位や血圧を含めた循環動態を評価して、抗血栓薬を飲んでいるかどうか、飲んでいるのであれば何を飲んでいるのかを確認し、出血傾向の評価をして、輸液を行います(図3)。

 対応のなかでは、中和療法というところが1つのポイントになります。中和療法は一般的には中等度から重症の患者さんに対して行い、軽症に関しては一般的には中和療法はせずに様子をみるということになっています。しかし重要臓器、つまり脳に関しては中等度から重症に準じた処置をします。つまり脳に関しては重症度に依存せずに、軽症であっても中和療法を行うことによって、症状が悪化をするのを防ぎましょうと、ガイドラインにも示されています。

図3 抗血栓薬服用時の出血性合併症への対応
抗血栓薬服用時の出血性合併症への対応

 実際、その中和療法にどのような薬剤を使用するかというと、いろいろな種類のある抗血栓薬それぞれに対して中和剤というのは異なってきます(表2)。

表2 抗血栓薬の中和療法
それぞれの抗血栓薬の活性を抑制し、出血イベントによる障害を抑える
抗血栓薬
中和剤
ワルファリン
ビタミンK
新鮮凍結血漿
プロトロンビン複合体製剤
直接トロンビン阻害剤
イダルシズマブ
活性炭(内服2時間以内)
血液透析
第Xa因子阻害剤
活性炭(内服2時間以内)
アンデキサネットアルファ
抗血小板薬
抗血小板輸血(外科的処置必要時)

 そこで問題になるのが患者さんが何の薬剤を服薬しているのかということです。あるデータによると、救急入院された患者さんが実際に服薬している薬剤が当日わかるのは18%程度といわれています。半分くらいは次の日になってやっとわかるという状況です。

 中和療法というのは、来てすぐに行わなくてはなりません。しかし何を飲んでいるのかがわからなければ、我々も何をしたらいいのかわかりません。ですので是非、抗血栓薬を飲んでいる患者さんは、お薬手帳を普段からしっかり身に付ける習慣をつけてほしいと思います。

中和療法の実際

 この中和療法に関して、どのような患者さんに投与したらよいのか、どの程度の量でいけばよいのか、あるいは抗血栓薬を再開するタイミングなど、さまざまな疑問を解決するために、前向き研究を行いました。

 基本的には65歳以上の頭部外傷で入院した患者さんを対象に、抗血栓薬を飲んでいない患者さん、服薬しているが中和をしていない患者さん、抗血栓薬を服薬していて中和した患者さん、この3つの群に分けて下記の項目に関して観察しました。

観察項目

日本脳神経外科学会 第81回学術総会 抄録集

 これは介入をしない観察研究ですので、治療効果というよりは日本の現状を示しているものになります。日本の現状では非常に大きな血腫や出血で、患者さんの状態が悪くなり、いわゆる脳ヘルニア徴候があり、どうしようもなくなって、手術をした患者さんに中和剤が投与されているということがわかりました。

 残念ながら日本では今は脳ヘルニアになってから中和療法をしているので、意味はない、患者さんの転帰改善にはつながっていないということがわかります。

 やはり我々の勧めとしては、抗血栓薬を飲んでいる人が頭を軽く打っただけでも、すぐに来院してもらい、病院の待合室で待っているのではなくてすぐにCTを撮る、少しでも出血があればすぐに中和をして、これ以上大きくすることのないように努めていくことが必要ではないかと思います。

 そういう意味でThink FAST campaignの中で、患者さんのみならず、医療業界の方にも啓発活動をしているのです。

まとめ

 抗血栓療法にはメリットとデメリットがあるために、バランスよく使用することが重要です。抗血栓療法の主な副作用は出血であり、特に頭蓋内出血は致命的です。抗血栓薬服用時の出血性合併症に対しては中和療法を含めた適切な対応が必要であり、中和療法のタイミングというものが転帰に大きな影響を及ぼします。そのためには医療従事者もそのことを十分に知っておく必要がありますし、患者さんもお薬手帳を常に持つことによって、我々が適切な治療ができるようにサポートしていただければと思います。血圧管理や転倒予防対策でも、抗血栓薬服用時の頭蓋内出血を防ぐことは、最も重要な注意点ではないかと思っています。


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