看護教育・制度
「看護教育・制度」の記事一覧
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清潔野における注射器に準備された薬剤の取り違え
手術・検査等の清潔野において、準備された注射器の識別を誤り、薬剤を取り違えた事例が5件報告されています。(集計期間:2006年1月1日~2009年11月30日、第10回報告書「共有すべき医療事故情報」(P141)に一部を掲載)。 清潔野において、準備された注射器の
2019/1/3
「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ
「スタンバイ」のまま患者に人工呼吸器を装着したため、換気されなかった事例が4件報告されています(集計期間:2006年1月1日~2009年10月30日、第18回報告書「個別のテーマの検討状況」に一部を掲載)。 「スタンバイ」の状態では、換気が行われていません。
2019/1/3
コンセントの容量(定格電流)を超えた医療機器や電気機器等の接続
コンセントの容量(定格電流)を超えて医療機器や電気機器等を接続した事例が5件報告されています。(集計期間:2006年1月1日~2010年5月31日、第11回報告書「共有すべき医療事故情報」(P130)に一部を掲載)。 コンセントの容量(定格電流)を超えて医療機器や
2019/1/3
2006年から2008年に提供した医療安全情報
2009年にも類似事例が発生しています No.3 グリセリン浣腸実施に伴う直腸穿孔~グリセリン浣腸に伴い直腸穿孔などをきたした事例~ 2件 患者は、検査前に予定されていた浣腸を実施するために看護師とともに車椅子でトイレに行った。看護師は、患者に立位(前傾姿勢
2019/1/3
個別テーマについての検討状況|第11回報告書(2007年7月〜9月)②
【2】医療機器の使用に関連した医療事故 平成19年7月1日から平成19年9月30日の間に報告された医療機器に関連した医療事故のうち、人工呼吸器に関連した事例と輸液ポンプ等(シリンジポンプを含む、以下省略)に関連した事例について分析を行った。 (1)人工
2019/1/3
個別テーマについての検討状況|第12回報告書(2007年10月〜12月)④
【4】リハビリテーションに関連した医療事故 平成19年1月1日から平成19年12月31日の間に報告された医療事故事例のうち「発生場所」のコード情報の中から「機能訓練室」で選択されていた事例、及びそれ以外のコードの中から、その報告内容がリハビリテーションに関連する事
2019/1/3
個別テーマについての検討状況|第2回報告書(2005年4月〜6月)②
2)薬剤に関連した医療事故 平成16年10月1日から平成17年6月30日の間に報告された事故事例889事例のうち、「事故の概要」において「薬剤」にコーディングされた事例は46件であった(表4)。 さらに記述情報等も利用して薬物に関連した事故
2019/1/3
グリセリン浣腸実施に伴う 直腸穿孔
グリセリン浣腸に伴い直腸穿孔などをきたした事例が7件報告されています(集計期間:2004年10月1日~2006年9月30日、第3回、第5回および第7回報告書「共有すべき医療事故情報」に掲載)。 報告事例7件のうち、立位前屈で実施した事例が6件あります。
2019/1/2
個別テーマについての検討状況|第2回報告書(2005年4月〜6月)
手術等における異物残存 平成16年10月1日から平成17年6月30日の間に治療・処置等における異物残存の事例が22件報告されている。今回はその中でも事例が集積してきた手術場面での異物残存に18件の関する分析を行った。このうち2件については訪問調査を行った。 なお
2018/12/27
抗リウマチ剤(メトトレキサート)の 過剰投与に伴う骨髄抑制
抗リウマチ剤(メトトレキサート)の過剰投与に伴い骨髄抑制をきたした事例が報告されています(集計期間:2004年10月~2006年9月30日、第3回および第7回報告書「共有すべき医療事故情報」に掲載)。 抗リウマチ剤として使用されるメトトレキサートは、休薬期間が必要
2018/12/26
個別テーマについての検討状況|第1回報告書(2005年1月〜3月)
手術等における異物残存 報告された事故事例のうち、手術等における異物残存に関するものは平成16年10月から平成17年3月までの6ヶ月間で16件であった。このうち、5件の事例については個別医療機関に調査を行い情報収集した。 異物の内容としては、ガーゼ(2
2018/12/20
インスリン含量の誤認
インスリン過剰投与に伴い低血糖をきたした事例が6件報告されています(集計期間:2004年10月~2006年9月30日、第4回および第6回報告書「共有すべき医療事故情報」に掲載)。そのうち、バイアルの「100単位/ml」という表示の誤認に起因する事例が報告されています。
2018/12/19
第13回 家族ケア・遺族ケア|がん患者さんの家族も緩和ケアの対象です
<家族ケア・遺族ケアとは>患者さんを抱える家族の負担・ストレスへの支援 患者さんを抱える家族への精神的ケア がんの診断から始まり、初回治療、治療継続、再発、治療継続困難、終末期に至るまで、家族は患者さんとともにがんのプロセスを歩みます。がんの進行から終末期に
2018/12/11
日本VADコンソーシアム第4回研究集会開催のお知らせ
現在、医療現場において、多様な静脈アクセスデバイス(VAD: Vascular Access Device)が使用されており、多くの合併症が報告されています。 具体的には、末梢留置カテーテル(PIV)の長期および頻回使用による薬剤の血管外漏出や静脈炎、また、中心静脈
2018/12/6
抗がん剤の副作用へのサポート|免疫チェックポイント阻害薬(キイトルーダ®)
がんの副作用の早期発見につなげるためのサポート 免疫チェックポイント阻害薬であるキイトルーダ®は、がん細胞による活性化T細胞の抑制を解除する新しい作用機序の治療薬です。免疫機能に働きかける薬剤のため、殺細胞性抗がん剤や分子標的薬とは違った免疫関連の副作用が発現する
2018/11/29