1. トップ
  2. 看護記事
  3. 医療・看護技術から探す
  4. フィジカルアセスメント
  5. フィジカルアセスメントの考え方
  6. 第5回 SCUに入院中の患者さんの麻痺のアセスメント、どうする?

【連載】山内先生の公開カンファランス

第5回 SCUに入院中の患者さんの麻痺のアセスメント、どうする?

  • 公開日: 2014/8/29

今回からは、意識状態が悪い人のアセスメントについてです。この事例から、フィジカルアセスメントとはどういうことなのかを考えていきます。


事例
[Yさんから提供された事例]

SCUに入院中の患者さん。麻痺の有無と程度のアセスメント、どうする?

SCUに入院中の患者さん。意識レベルは、JCS I-3、GCS E4V1M1でした。時折、指先をかすかに動かしたり、不随意運動かもしれませんが、ぴくっと一瞬動かすことはありますが、それ以外は普段、動くことはありませんでしたし、力も入っていませんでした。この患者さんの麻痺の有無の程度をアセスメントに困りました。

→あなたはどうアセスメントする?


まずは、みなさんの投票結果とコメントを見ていきます。

>>山内先生の解説を先に読むならこちら

みんなの回答

今回もナース専科コミュニティ上で、みなさんに投票してもらいました。総投票数は897票。どのような結果となったのか、見てみましょう。

結果集計グラフ

一連の行動で行っていることなので、選ぶのが難しい

投票は、897票と多かったのですが、アセスメントしたコメントを書いてくれた人は、10人という結果になりました。

今回の選択肢を見ると、どれも欠かせないことであって、例えば「指をかすかに動かした、など見たままをカルテに書いておく」を選んだ人も、バイタルを見ていないかというと、そういうわけではないはず。

敢えて順位をつけるとしたらどうなるかという非常に答えにくい問題形式だったので、投票した人もすごく悩んだのではないでしょうか。

このように難しい状況で、どう考えたかを書いてくれた10人の方のコメントをすべて紹介します。

指をかすかに動かした、など見たままをカルテに書いておく

  1. 見たままのほうが、伝わりやすいと思います。(よっし~さん)
  2. これで、アセスメントしろっていう方がどうかしている。(クラウスは揚げたジャガイモが好きさん)
  3. 見たままを記録というか、どういうときにどういう反応が得られたか を記録する。Locked-in症状じゃないですよね? 四肢が動かなくても瞬きができるとか……。(脳男さん)
  4. 痛み刺激などでの反応を観察する。(にゃんこさん)
  5. 他のバイタルも一緒に観察するが手を動かしたなど些細な情報もしっかりと記載します。(ありちゃんさん)

麻痺の有無は判断できないので、意識状態を経時的にアセスメントする

  1. JCS が一桁ならば、いつどのような状態で動いたのか、対光反射だけではなく、バビンスキー反射などの反射と、バイタルサイン、心電図も注意深く経過観察。呼名に対して反応があるのか、偶然体動が起こっただ けなのか、従命は出来るのか、などの観察にも注意して経時記録し、変化がないかなどを私だったらみるかもです。(ピチューさん)
  2. 情報からは何とも……。(ももさん)

その他

  1. 指を動かしたかどうか、バイタルサイン、意識状態、対光反射などすべてを継続観察、記録。(375さん)
  2. レベルがJCSI-3とのことですが、意思疎通ができるのでしょうか? もしオーダーが入るのであればMMTを使用するのがいいかと思います。(superhornetさん)
  3. より正確にアセスメントしたいので、たったこれだけの情報だけでアセスメントはしません。評価ではなく予想になってしまう。病巣はどの領域? どの程度? 左右は? 麻痺をアセスメントするために 患者さんに負荷をかけていいのかどうかも……?(ポンコツナースさん)

次ページは事例のつづきと山内先生の解説です。

この記事を読んでいる人におすすめ

新着

Zancolliの分類

1.このスケールは何を判断するもの?  Zancolliの分類とは、元来、四肢麻痺における上肢機能再建を行うための分類法として開発されたスケールです。具体的には、上肢の筋肉の機能に対応する脊髄の髄節を細かく分類したものであり、主に頚髄損傷の部位を把握し、機能残存の程

2020/4/8