胸痛を訴える患者さんのアセスメントと対応

事例紹介

患者背景

Dさん、50歳代、男性

・既往歴：糖尿病、手術歴なし

・内服薬：なし

・アレルギー：薬物アレルギーなし、食物アレルギーなし

現病歴

午前11時頃に突然動悸が出現。その後、安静にして様子を見ていたが症状が治まらず、気分が落ち着かなくなり、午後12時頃に救急外来受診。胸を押さえながら「動悸がするし、胸に違和感もあって気分が落ち着かない」と訴える。動悸がしたり、胸に違和感を覚えたりすることはこれまでも何度かあったが、苦しさや痛みなどを感じたことはなく、すぐに治まったため受診はしていない。

身体所見

意識レベル GCS15（E4V5M6）、呼吸18回/分、心拍70回/分（洞調律）、血圧120/60mmHg（右上腕）・120/64mmHg（左上腕）、SpO₂ 99％、体温36.0℃

初期アセスメント

・外観：顔色不良などないがソワソワして落ち着きがない

・気道：会話は可能で気道開通あり、気道狭窄音なし

・呼吸：呼吸促拍なし、喘鳴なし、呼吸補助筋使用なし

・循環：顔色不良なし、末梢冷感あり、冷汗あり、皮膚湿潤なし、橈骨動脈触知良好

・意識：意識は清明、瞳孔不同なし、四肢麻痺なし

・脱衣と外表、体温：外出血なし、異常体温なし

・家族：付き添いなし

検査

・12誘導心電図：ST上昇

・臓超音波検査：前壁中隔の壁運動低下あり

・胸部X線検査：陰影拡大なし、緊張性気胸なし

・心筋マーカー：CK-MB21 IU/Lの上昇

ST上昇型急性心筋梗塞（ST-elevation acute myo-cardial infarction：STEMI）の診断にてICUへ収容

不定愁訴かどうかを見極める

「胸痛」は主観的な体験であるとともに、他覚的・客観的所見に乏しい場合もあり、経過観察で問題ないか、緊急な対応を要するのかの判断が難しいケースがあります。また、胸の痛みを「胸の違和感」「息苦しさ」で表現する患者さんも多くいます。事例の患者さんは、以前より胸の違和感を認めるため、不定愁訴かどうかを見極めることから始めます。

事例において見極めが必要な患者さんの訴え

・動悸や胸部に違和感がある

不定愁訴かどうかの見極め方

　Dさんは、これまでも何度か動悸や胸部の違和感を経験しており、すぐに治まっていること、胸部症状も軽度であったことから不定愁訴が疑われます。

　しかし、今回は冷汗や末梢冷感がみられ、客観的に捉えられる新たな症状が出現しています。このことから、不定愁訴の可能性は低いと考えられます。

　また、糖尿病による神経障害のためか痛みを自覚していませんが、突然の動悸、胸部の違和感、冷汗から胸痛を生じていることが示唆されます。そのため、主訴を胸痛と捉え、緊急度・重症度の高い疾患がないか見極める必要があると判断しました。

状態を把握する

事例から読み取るべき患者さんの状態

・冷汗、末梢冷感がみられる

・動悸と胸部の違和感が1時間以上持続している

・痛みの自覚症状がない

・12誘導心電図でST上昇がみられる

状態把握のために必要な知識とポイント

ポイント1：ABCDを評価する

　Dさんは、ショックの症状の1つである冷汗を認め、第一印象で重症感があります。バイタルサインは比較的安定していますが、冷汗や末梢冷感がみられることから、循環に異常をきたしている可能性があります。

ポイント2：胸痛の原因を把握する

　胸痛の原因として見逃してはいけない疾患・病態は5つあり、ファイブ・キラー・チェスト・ペインズといいます（表1）。胸痛の患者さんの場合、この5つを思い浮かべる必要があります^1）。

表1　胸痛で注意すべき5つの疾患・病態（ファイブ・キラー・チェスト・ペインズ）

　Dさんは、心拍数が70台で血圧に左右差もなく、明らかな異常はみられませんでした。しかし、発症様式に的を絞った問診と身体所見から、冠危険因子である糖尿病の既往がある、突然の動悸と胸部の違和感が出現し、1時間以上持続している、冷汗や末梢冷感がみられるなど、急性冠症候群(acute coronary syndrome：ACS)を示唆する所見を認めました。

　また、糖尿病患者さんがACSを発症した場合、胸痛の訴えが少ない傾向にあるとされています^2）。Dさんが痛みを自覚していない点も、ACSが疑われる要因の1つと考えられます。

ポイント3：12誘導心電図の所見を確認する

　ACSが疑われる場合、まずはST の上昇に注目します。ST上昇を認めた場合、ST 上昇型心筋梗塞（ST elevation myocardial infarction：STEMI）を発症しているおそれがあり、早急な対応が必要となるためです。Dさんは、12誘導心電図でST上昇がみられており、STEMIの可能性がある状態といえます。

　12誘導心電図のほかに必要な初期検査は、血液ガス分析、心臓超音波検査、迅速超音波検査（rapid ultrasound for shock and hypotension：RUSH）、胸部X線検査、造影CT検査、血液検査（血算・CK・FDP/DD）、心筋マーカー（CK-MB・トロポニン・H-FABP）があります。

緊急度を判断する

　Dさんは、冷汗がありショックの徴候を認めること、STEMIの可能性があることから、緊急度は高いと判断します。

状態に合わせて対処する

　Dさんはショック徴候が認められているため、速やかに医師へ報告します。

　さらに、12誘導心電図でST上昇を示しており、STEMIの可能性が高い状態です。ST上昇を示した患者さんに対しては、生命予後および神経学的転帰の改善の観点から、プライマリ経皮的冠動脈インターベンション（primary percutaneous coronary intervention：pPCI）の施行が推奨されています^3）。

　生理的状態の観察・評価を繰り返し行うとともに、door to balloon time （DTBT）^＊に向けて、アルゴリズム（「JRC蘇生ガイドライン2015」第5章　急性冠症候群．p.44．図8を参照）に沿って準備を迅速に行います。

　心拍出量減少に関連した胸部圧迫感、初期対応の切迫感は不安や恐怖を助長させます。不安や恐怖は心筋の酸素消費量の増加につながることがあります。今後の見通し、検査・治療について説明を行い、精神的・身体的な安静が得られるよう援助します。

＊STEMIの患者さんが病院到着してから治療が開始されるまでの時間

医師に報告する

　今回の事例では迅速にPCIを行う必要があります。このような緊迫した場面では、ISBARCを活用し、要領よく手短に報告することが重要となります（表2）。ポイントは結論から報告することです。医師と良好なコミュニケーションを図り、患者さんの安全に繋げましょう。

表2　ISBARCを用いた報告例

対応の流れを振り返る

　胸痛を訴える患者さんへの対応の流れについて、フローチャートで振り返ります。

引用・参考文献

1）徳田安春：胸痛のレッドフラッグ５疾患．迅速・的確なトリアージができる！ ナースのための臨床推論．メジカルフレンド社，2016，p.21．

2）DeVon H. A，et al：The association of diabetes and older age with the absence of chest pain during acute coronary syndromes, Western J. Nurs. Res 2008；30（1）：130-44．

3）日本循環器学会，他編：急性冠症候群ガイドライン（2018年改訂版），p.33．（2021年1月21日閲覧）http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2018_kimura.pdf

●日本救急看護学会　監：救急初療看護に活かすフィジカルアセスメント．ヘルス出版，2018，p.150.