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【連載】麻酔を極めよう!

第3回 局所浸潤麻酔|使用する薬剤の種類、実施方法、副作用と合併症、観察項目

  • 公開日: 2021/3/25
局所浸潤麻酔とはどのような目的で実施するのか、どのような薬剤を使用するのかを解説します。

局所浸潤麻酔とは

 皮膚や皮下、粘膜に局所麻酔薬を注入することで目的とする部位の知覚神経を一時的に麻痺させる(痛みを取る)方法です。


 手術では、ホクロや皮膚病変の切除、切開排膿、抜歯など体表の小手術が主な対象となります。全身麻酔で行う手術であっても、硬膜外麻酔や末梢神経ブロックなど術後の鎮痛手段の一つとして創部の局所浸潤麻酔が行われています。手術以外にも、皮膚の小切開や穿刺を伴う処置時(中心静脈カテーテルや胸腔ドレーン挿入、裂傷縫合など)の麻酔としても使用されるなど、最も盛んに行われている麻酔方法です。2時間を超える手術や処置が広範囲に及ぶ場合などは他の麻酔方法が選択されます。


局所浸潤麻酔に用いる薬

 局所麻酔法で使用される薬は局所麻酔薬です。神経細胞内へのナトリウムの流入を抑え(神経細胞内にナトリウムイオンが流入すると活動電位が生じて神経の伝導が起こる)、投与部位で神経伝導を阻害し、痛み刺激を感じないようにします。局所麻酔薬はナトリウムチャネル阻害薬と呼ばれますが、化学的な構造から、エステル型とアミド型に分けられます。それぞれの薬の特性を表に示します。局所浸潤麻酔の作用発現は薬液を注入し数秒後から即座に効果が出てきます(薬剤にもよりますが、硬膜外麻酔や末梢神経ブロックでは10-30分程度かかります)。薬液を注射部位周辺にしっかり浸潤させるため、数分待ってから処置を開始することが望ましいです。


表 局所浸潤麻酔で使用する主な局所麻酔薬

薬品名
使用濃度(%)
作用持続時間(分)
最大投与量:極量(mg)
エステル型
プロカイン
0.25-1
45-60
1000
アミド型
リドカイン
0.5-2
60-120
200
メピバカイン
0.5-2
90-180
300
ロピバカイン
0.2-0.75
240-480
150


 エステル型は血漿のエステラーゼという酵素で即座に分解されるため短時間作用性です。アミド型は肝臓で代謝されるため肝機能障害のある患者さんでは中毒が生じやすくなります。


アドレナリン(エピネフリン)の添加

 10-20万倍にして局所麻酔薬に添加されることがあります。血管収縮作用により局所麻酔薬の血液内への吸収が緩徐になるため、作用時間を延長させ、局所麻酔薬中毒の可能性も低くなります。投与部位の止血効果も得られます。リドカインのアドレナリン添加製剤も販売されておりEpinephrineの頭文字を取り“E入り製剤”とも呼ばれています。注意点としては、指や耳介、陰茎など末梢の血流が阻害されると壊死に至る可能性がある部位への投与は禁忌です。また、ロピバカインには添加しても血管収縮による作用延長が望めないと言われています。


局所浸潤麻酔の実施方法

 皮膚内や粘膜下に細い針(25-30ゲージ位)を使用し、処置を行う部位の中心に局所麻酔薬を少量注入して丘疹(数mmほどの膨らみ)を作ります。その後、丘疹部位を中心に麻酔効果を得たい組織周囲にまんべんなく麻酔を行います。丘疹から針先を奥に進め局所麻酔薬を注入し針をまた元の丘疹近くまで戻し、これを複数回行い組織の周囲にまんべんなく広がるようにします(図1)。局所麻酔をシリンジで注入する際の注意点は、血管内への誤投与を避けるため薬液を注入する直前に毎回シリンジに陰圧をかけ、血液が引けてこないか確認した後に注入します。局所麻酔薬をしっかりと浸潤させるため、2-3分待ってから処置や手術を開始します。


図1

局所浸潤麻酔の手順


局所浸潤麻酔の副作用と合併症

局所浸潤麻酔で起こる有害事象は非常に稀ですが以下の項目に注意しましょう。


局所麻酔薬中毒

 血液中の局所麻酔薬濃度が上昇して、濃度依存性に全身への毒性を引き起こす病態を指します。局所麻酔薬の血管内注入や大量の局所麻酔薬の使用が主な原因になります。局所麻酔薬中毒は中枢神経症状と心血管系症状に分けることができます。


 中枢神経症状の初期症状は舌や口唇の痺れ、金属様の味覚、めまい、耳鳴りなどからはじまり、多弁、高血圧、頻脈、痙攣など興奮症状が出現し、さらに悪化すると抑制状態となり意識消失や呼吸停止に至ります。


 心血管系症状は中枢神経症状と共に興奮症状が出現したのち、循環抑制が生じ不整脈や血圧低下、徐脈が起こります。直接血管内に注入した場合などは、中枢神経症状が出る前に循環虚脱が起こることもありますので十分注意が必要です。


 局所麻酔中毒の治療は、対症療法で酸素投与や気道確保、ベンゾジアゼピンなどの抗痙攣薬の投与、循環作動薬投与、心停止の場合は胸骨圧迫が開始されます。局所麻酔薬が脂肪に溶けやすい性質(血管内の薬剤が脂肪に吸着して、血中濃度が下がる)を利用して、状況によっては脂肪乳剤(イントラリポス)が投与されます。


アレルギー

 エステル型局所麻酔薬は代謝産物であるパラアミノ安息香酸がアレルギー反応を起こすことがあり、臨床ではアレルギーの出にくいアミド型が好んで使用されています。しかしアミド型でもバイアル製剤に防腐剤としてメチルパラベン(上記のパラアミノ安息香酸と化学構造が似ている)が添加されており、エステル型局所麻酔薬にアレルギーがある方では交差抗原性を示しアレルギー症状を起こすことがあります。ちなみにアンプルやポリアンプル製剤には防腐剤は入っていません。


 パラベン自体へのアレルギーは稀ですが、パラベンはローションや化粧品など肌に触れる日用品に含まれていることが多い物質です。パラベンアレルギーの患者さんでは、アミド型のパラベンフリーの局所麻酔薬を選択します。


神経障害

 脊髄くも膜下麻酔や末梢神経ブロックでは発症の可能性がありますが、局所浸潤麻酔では臨床的に問題になることはまずありません。


局所浸潤麻酔の看護のポイント

局所浸潤麻酔では重篤な合併症が起こることは稀ですが、前述の合併症の理解と合併症が起こった際の対処方法は常に念頭に置いておきましょう。


 最も大事なことは、患者さんのことを注意深く観察し直接対話する中で全身状態の評価を意図的に行うことです。局所麻酔薬中毒の初期症状は金属様の味覚やめまいなどで、患者さん自身が異常を訴えるか容態を尋ねることでしか気付けません。モニター上で血圧や酸素飽和度が正常値を示していても、すでに発症している可能性があるということです。処置に集中している医師は患者さんの全身状態を常時見続けることはできませんので、看護師がしっかりと看視する必要があります。物静かだった患者さんが興奮して多弁になったときには、局所麻酔薬中毒も疑うなど常にアンテナを張っておく必要があります。


 また、処置中の局所麻酔薬の使用量が極量を超えないよう注意しておくことが重要です。各局所麻酔薬の極量を把握し(もしくはすぐ確認できる資料を配置する)、極量を超える前に必ず医師に伝えましょう。必要時に心拍数、血圧、酸素飽和度などのモニター装着を行ったり、酸素や薬剤投与が出来るよう薬や物品準備や機器の点検(酸素流量計やモニターが正常に作動するかなど)も行なっておきましょう。


 局所浸潤麻酔で処置を受ける患者さんは、基本的に意識清明な状態です。処置や手術に対する不安や苦痛を緩和するには医療者側の態度や言動が大きく影響します。不用意な発言や私語を慎み、患者さんのニーズを拾い上げてあげられるような声かけを意識し、医療者に話しかけやすい雰囲気作りを行うことも大切な看護のポイントです。


参考文献

●Basics of Anesthesia, Seventh Edition : Manuel C. Pardo Jr, Ronald D. Miller. Elsevier, Philadelphia, PA, USA, 2018, Chapter 10, p139-155.
●公益社団法人 日本麻酔科学会:麻酔薬および麻酔関連薬使用ガイドライン第3版 Ⅴ 局所麻酔薬.(2021年2月23日閲覧)https://anesth.or.jp/files/pdf/local_anesthetic_20190905.pdf

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