1. トップ
  2. 看護記事
  3. 診療科から探す
  4. 麻酔科
  5. 第4回 脊髄くも膜下麻酔(腰椎麻酔、脊椎麻酔)|適応・禁忌、使用薬剤、方法・手順、看護のポイント

【連載】麻酔を極めよう!

第4回 脊髄くも膜下麻酔(腰椎麻酔、脊椎麻酔)|適応・禁忌、使用薬剤、方法・手順、看護のポイント

  • 公開日: 2021/4/17

脊髄くも膜下麻酔とは、どのようなときに行うのか、使用する薬剤や手順などを解説します。


脊髄くも膜下麻酔とは

 脊髄を覆っている膜の下、脊髄くも膜下腔に局所麻酔薬を注入する麻酔法で、いわゆる下半身麻酔です。腰椎麻酔、脊椎麻酔とも呼ばれます。成人の脊髄末端は第一腰椎(L1: 腰椎はLumbarを略してLと呼ぶ)付近にあり、それより下は髭のような馬尾神経となっています。脊髄本幹がある場所での穿刺は脊髄損傷のリスクがあるため、第三第四腰椎間(L3/4)辺りから穿刺します。脊髄くも膜下腔は脳脊髄液の中に馬尾神経が走行していて、その空間に直接薬を注入します。硬膜外麻酔と比べ、神経周囲に直接作用するため効果発現は迅速で、強い麻酔作用で知覚神経と共に運動神経も麻痺させます。麻酔持続時間は限定されます。


脊髄くも膜下麻酔の適応

 下腹部より下の手術、例えば帝王切開、虫垂や鼠径ヘルニア手術、下肢骨折手術、経膣・経尿道的手術などが良い適応です。


 2時間以内の手術が適応となります。長時間の手術が予想される場合や術後鎮痛を目的として硬膜外麻酔を併用することもあります(次回連載を参照)。


脊髄くも膜下麻酔の禁忌

絶対的禁忌:穿刺部位の感染、頭蓋内圧亢進(脳幹ヘルニアのリスクになる)、患者さんの協力が得られない場合

相対的禁忌:脊柱術後や変形、二分脊椎、出血傾向(抗血小板・抗凝固薬服用中や休薬期間不足、採血検査で血小板数や凝固能低下)、病的肥満、循環血液量減少や大動脈弁狭窄など前負荷依存状態


脊髄くも膜下麻酔の使用薬剤

 局所麻酔薬のブピバカイン(マーカイン®︎)が多くの施設で使用されています。脊髄くも膜下麻酔用の局所麻酔薬には、主に髄液に対して高比重のものと等比重(髄液内では実際は低比重)の製剤があり、高比重は重力の影響で身体の床側に、等比重では天井側に麻酔が広がるのが大きな特徴です。2-3mLの投与量で2時間程度効果が持続します。その他にもジブカインやテトラカインも使用されることがあります。鎮痛効果の増強や術後鎮痛目的に少量の麻薬を添加することがあります。


脊髄くも膜下麻酔の方法・手順

 通常穿刺は側臥位で行います(肥満、妊婦、仙骨領域だけ効かせたい場合などは座位で行うこともあります)。患者さんを横向きにし、医師が穿刺しやすいように患者さんの背中がベッドサイドのぎりぎりに来るように移動してもらいます。穿刺部位のランドマークとなる骨盤の上前腸骨稜を触れます(左右の前腸骨稜を結ぶ線はヤコビー線と呼ばれ、その中央がL4もしくはL4/5。図)。患者さんには、穿刺予定部位を背中側に突き出し、両膝をお腹に抱えるよう、頭はおへそを覗き込み、胎児のように丸まってもらうことで、脊椎間を広げ穿刺しやすくします。体位作成の介助者は患者さんのお腹側から肩と膝を支えます。


図 ヤコビー線 ヤコビー線


 処置は清潔操作で行われ、まず医師が滅菌手袋を着用し穿刺部とその周囲を消毒、滅菌布を患者さんにかけます。23-27G程度の細い針で皮膚皮下の局所浸潤麻酔を行った後、脊髄くも膜下針(スパイナル針25-27G)を穿刺します。針は皮膚、皮下、棘上靭帯、棘間靭帯、黄色靭帯、硬膜くも膜を経て、脊髄くも膜下腔に達します。


 スパイナル針は大きく2種類に分かれ、クインケタイプは針先が刃面になっており1本の針だけで穿刺しますが、ペンシルポイントタイプでは短いイントロデューサー針を棘間靭帯まで進め、その針をガイドにして針先が丸みを帯びたスパイナル針で穿刺します。


 針先が硬膜(くも膜とほぼくっついている)を穿刺する際、プツンと破る感覚があることが多く、脊髄くも膜下腔に達したことは針の内筒を抜き髄液の逆流があることで確認されます。薬液の入ったシリンジを針に接続し、シリンジを引いてさらに髄液の逆流を確認した後、2-3mL程度の局所麻酔液を10-15秒ほどかけ注入していきます。


 穿刺時に針先が神経に触れ腰や下肢に放散痛が起こることがありますが、少し針をずらしても症状が継続する場合は、新たに穿刺し直します。患者さんによっては予定の針の長さでは脊髄くも膜下腔に届かない場合があり、長いスパイナル針をオーダーされることがあります。処置後、皮膚穿刺部に絆創膏を貼付します。


 患者さんの体位を仰臥位に変更し、麻酔薬が偏りなく広がるようにします。術部位によっては体位を調整して効かせたい場所を限定して麻酔を効かせることがあります。例えば高比重の薬では重力の影響で薬は床側に広がります。片側の下肢手術では効かせ側を下に側臥位の体勢で暫く麻酔の広がりを待つことがあります(等比重では麻酔が天井側に広がるため逆側に向きます)。また肛門部分の手術では座位で穿刺し、暫く座位のままでいてもらうこともあります。


脊髄くも膜下麻酔の副作用と合併症

副作用

 交感神経ブロックによる血圧低下、添加した麻薬による痒み、麻薬や仙骨領域までの麻酔の影響による尿閉、麻薬や副交感神経刺激や血圧低下による嘔気嘔吐など。


合併症

脊髄・硬膜外血腫、膿瘍

 血腫が脊髄を圧迫すると神経障害を来たします。背部痛や下肢筋力低下が主な症状で膀胱直腸障害が出ることもあります。発症は1万人に1人程度と稀ですが、発症後8時間以内に除圧・椎弓切除を行うことで対麻痺に至る前に神経学的な回復が望めます。膿瘍では背部痛と発熱が初発症状で、脊髄圧迫を起こすと知覚低下や筋力低下を来たすことがあります。早期発見、早期治療がポイントになります。


硬膜穿刺後頭痛(PDPH: post dural puncture headache)

 硬膜穿刺部からの髄液漏れで生じる頭痛です。特徴は、仰臥位で軽減するがヘッドアップや座位で前頭部もしくは後頭部の頭痛が悪化します。保存加療では補液、鎮痛薬やカフェイン処方、重症で改善が見られない場合はブラッドパッチ(硬膜の穴を自身の血液で蓋をする)による治療を検討します。細い針やペンシルポイント針の使用で発症頻度は下がります。


神経障害

 稀ですが異常知覚、筋力低下、膀胱直腸障害などの馬尾症候群や、麻酔効果が消失した後に一過性神経症状(臀部や下肢の放散痛)が出現する可能性もあります。


高位・全脊椎麻酔

 麻酔範囲が頸髄や脳まで広がってしまうと呼吸停止や意識消失に至ります。


脊髄くも膜下麻酔の観察項目と看護のポイント

麻酔前

 麻酔前は末梢静脈路確保、血圧計や心電図、パルスオキシメーター等の標準的なモニターを装着しバイタルサイン測定、輸液製剤や昇圧剤、気道確保物品の準備も忘れずに行います。処置前の最終確認では血小板数低下や凝固能延長がないか、抗血小板や抗凝固薬の服用や休薬期間の確認も必ず医師と共に確認しましょう。


麻酔中

体位を整え、患者さんの状態を確認

 正しい体位作りがスムーズな穿刺につながります。また背中の注射は患者さんにとっては恐怖を感じるものであるため、消毒や穿刺前など一動作ごとに患者さんに伝えてから行うようにしていきます。穿刺中に患者さんに動かれてしまうと危険なため介助者がしっかり体を支え、事前に何かあれば口頭で伝えてもらうようにしましょう。


 患者さんのバイタル、表情や意識の異変にすぐ気づけるのは介助する看護師です。局所麻酔薬注入後15分程度で麻酔の広がりが決まってしまいますので、医師が背中の絆創膏を貼った後は背中の消毒液を迅速に清拭できるよう準備しておき、数秒で拭きとった後は患者さんをすぐに仰向けに戻します。手術が患側のみの場合は、薬液注入後に数分間側臥位のまま(主に患側に麻酔薬を効かせるため)にするようこともありますので医師の指示に従います。頭側への広がりが不十分な場合は、ヘッドダウンすることもあります。


麻酔の効果と副作用の有無を確認

 麻酔薬を入れて暫くは手術に対応できる麻酔範囲の広がりが得られているか、一方で高位まで広がりすぎていないか(高位・全脊椎麻酔)を同時に確認します。麻酔注入後じきに患者さんの下肢の感覚が変わってきます。しびれや温かい感覚があり筋力が低下してきます。また麻酔が広がるにつれて広範囲の交感神経ブロック(冷覚や痛覚低下部位より広範囲に渡るため注意)が起き、血圧低下を来たしやすくなります。薬液注入後は最低限1-2分間隔で血圧を測定をします。血圧が急激に下がると嘔気嘔吐や気分不快の訴えがあるかもしれません。自動血圧計で測定できない場合は急激な低下の可能性もあり、再測定をしつつ意識状態を確認し、頸動脈や橈骨動脈の触知など身体所見も必ず取りましょう。


 胸部より上まで麻酔が広がると徐脈になることもあります。必要があれば昇圧薬投与や急速輸液も行われます。麻酔薬を入れて暫くは手術に対応できる麻酔範囲の広がりが得られているか、一方で高位まで広がりすぎていないか(高位・全脊椎麻酔)同時に確認します。


患者さんの訴えを確認し、安心・安楽を提供

 意識がある状態での手術は患者さんは不安なものです。痛みは感じなくとも触覚が残ることは多く、体勢が辛くても体を動かせないこともあります。状況を説明しながら、患者さんのニーズを拾い上げられるように心がけましょう(局所浸潤麻酔の連載を参照)。必要があれば鎮静薬の投与、術中の痛みの出現には創部への局所浸潤麻酔や全身麻酔への切り替えも想定しておきましょう。


麻酔後

 血腫や膿瘍など重篤な合併症の症状に早く気づけるよう、手術室から病棟への申し送り時は下肢の筋力低下を具体的に申し送ります。足関節のみか、膝、股関節どこまで動かせるか、帰棟後は左右の筋力や感覚の回復、穿刺部位の状態を経時的に観察評価しましょう。半日経っても筋力回復が見られない場合は明らかに異常です。


最後に

 麻酔による重篤な合併症は非常に稀ですが、ひとたび起こると致命的な状況もしくは永続的な後遺症に進展することを理解していただきたいと思っています。麻酔開始前から術後まで、合併症が起きないよう予防策を講じ、仮に起きた場合はどう対処すべきか常に想定した看護が求められます。ここに、ベッドサイドで看る看護師の重要性を強く感じています。


参考文献

●Alan J.R. Macfarlane, et al. Spinal, Epidural, and Caudal Anesthesia, In: Basics of Anesthesia 7th . Elsevier, 2018,273-302.
●Hogan Q, et al. Complications of Regional Anesthesia. Edited by Finucane BT. Churchill Livingstone, Philadelphia, 1999, 271-291.



【その他の麻酔について知りたい方はこちら】
全身麻酔と局所麻酔の特徴
硬膜外麻酔
局所浸潤麻酔


この記事を読んでいる人におすすめ

新着

第5回 硬膜外麻酔|適応と禁忌、実施方法、使用薬剤、副作用と合併症

硬膜外麻酔とは  脊髄を覆っている硬膜の外側の空間(硬膜外腔)に局所麻酔薬を投与する麻酔法で、カテーテルを留置して持続的に薬を注入する方法が一般的です。投与された薬は脊髄や周囲の神経繊維に浸透して鎮痛効果を表しますが、穿刺部位や薬の注入量を調整し、効かせたい脊髄分節の範囲に

2021/5/12