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【連載】麻酔にかかわる看護技術

中心静脈カテーテルの挿入方法と看護のポイント

  • 公開日: 2021/10/31

中心静脈カテーテルを挿入する目的

  • 血管作動薬(カテコラミン、血管拡張薬など)の投与
  • 循環管理のため中心静脈圧の測定
  • 末梢血管での血管確保が困難な場合
  • 高カロリー輸液を行う場合
  • 血液透析時のブラッドアクセス
  • 各挿入部位のメリット・デメリット

    表 各挿入部位のメリット・デメリット
    静脈名 メリット デメリット
    内頸静脈
    ・穿刺が容易
    ・合併症リスクが低い
    (救急や麻酔領域では第一選択)
    ・頸部が可動するため固定が難しい
    ・患者さんの不快感
    鎖骨下静脈
    ・固定が容易
    ・感染や血栓リスクが低い
    ・患者さんの不快感が少ない
    ・血管の同定が難しい
    ・気胸や血気胸のリスクが高い
    大腿静脈
    ・穿刺が容易
    ・穿刺時の合併症が起きにくい
    ・陰部が近く感染リスクが高い
    ・カテーテル留置長が長いため屈曲や血栓リスクが高い
    ・固定が難しい
    ・下肢の運動が制限
    上腕尺側皮静脈
    (末梢静脈挿入型中心静脈カテーテル:PICC)
    ・穿刺が容易
    ・気胸や動脈穿刺など重篤な合併症が起こりにくい
    ・感染リスクが低い
    ・血栓リスクが高い

    図1 穿刺部位
    CVカテーテルの穿刺部位

    準備する物品

  • ディスポキャップ、マスク、滅菌手袋、滅菌ガウン(マキシマル・バリア・プリコーション)
  • アルコール綿
  • 消毒薬(例:1%クロルヘキシジンアルコール、1.5%オラネキシジン)
  • ヘパリン生食シリンジ5本程度(当院では10mLシリンジ:10U/mL)
  • 中心静脈カテーテルキット(穿刺針、シリンジ、ガイドワイヤー、ダイレーター、カテーテル、ガーゼ、縫合針、薬杯、ドレッシング材など)

    中心静脈カテーテルキットの中身


  • クロルヘキシジン含有ドレッシング材 (必要時)
  • 超音波画像診断装置(エコー本体)
  • エコーゼリー
  • 滅菌プローブカバー
  • 患者モニター機器(パルスオキシメータ、心電図、血圧計)
  • 救急カート、聴診器
  • 局所麻酔薬(例:1%リドカイン)
  • ※中心静脈カテーテルではルーメン(内腔)が何本に分かれるかでシングル、ダブル、トリプルの3種類があります。
    例えばトリプルルーメンでは1本のカテーテルが3股(ライン)に分かれており、それぞれのラインから投与された薬剤は、カテーテルの先端の出口がラインごとに少しずれていることで薬が混ざらないように投与することが可能です。3つのルーメンは、カテーテル先端からDistal(ディスタール:遠位)、Medial(メディアール:中位)、Proximal(プロキシマール:近位)と名付けられています。手術室では基本的にはトリプルルーメンが選択され、中心静脈圧ライン、昇圧薬投与ライン、降圧薬投与ラインの3つのラインなどに使用されます。

    中心静脈カテーテル挿入の手順

     穿刺方法は、体表の解剖学的特徴を目安に穿刺を行うランドマーク法と超音波(エコー)ガイド法に大別されます。超音波ガイド法では、ランドマーク法に比べカテーテル留置の成功率が高く、合併症発生が少ないため日本麻酔科学会ではエコーガイド下穿刺が推奨されています。今回は手術室で一般的に行われるエコーガイド下内頸静脈穿刺(セルジンガー法)を中心に解説していきます。右の内頸静脈は血管の走行が上大静脈まで直線的に下りるので、反対側の腕頭静脈などへ迷入しにくい特徴があり、手術室では第一選択となっています。

    1.モニター機器と救急カートの準備
    患者さんをベッドで仰臥位にし、心電図、血圧計、パルスオキシメータを装着。

    2.患者さんの体位を作成
    内頸静脈や鎖骨下静脈穿刺では、静脈をうっ滞し怒張させ穿刺を容易にするため、10度程度ベッドをヘッドダウンします(うっ血性心不全、頭蓋内圧亢進、重症呼吸不全では病状悪化の可能性があり医師の判断による)。枕を外し、穿刺部位と反対側に患者さんの顔を向けます。穿刺部位を十分伸展させるために肩枕をいれることもあります。また、静脈が虚脱している場合は、下肢を挙上することもあります。消毒前に、エコーで目的の血管を探索します(プレスキャン。未滅菌エコーゼリーや拭き取る用のティッシュも準備)。

    中心静脈カテーテル挿入時の患者さんの体位

    3.マキシマル・バリア・プリコーションの実施
    穿刺部位をアルコール綿で消毒。手指消毒後、医師はディスポキャップとマスク、滅菌ガウンと滅菌手袋を装着します。

    4.物品準備
    中心静脈カテーテルキットを清潔に開けます。医師が処置台の上で、物品準備を行います。介助者は薬杯にヘパフラッシュのヘパリン生食を清潔に注ぎます。局所麻酔薬やエコープローべカバー、クロルヘキシジン含有ドレッシング材など必要物品を清潔に開封します。

    5.消毒の実施 穿刺部位を中心に広めに消毒し、穴なき滅菌ドレープで挿入部位を中心に覆います。

    6.エコー準備
    医師が1人の場合、看護師の介助が必要です。右内頸は患者さんの右頭側から穿刺しますので、エコー本体は患者さんのベッド左側に置いて画面は頭側の医師の方を向くように配置します。清潔野で医師がプローべカバーを開いて持つので、介助者がエコープローベを持ち、清潔な医師の手に触れないようにカバーの中に入れていきます。プローべ先端を医師が清潔にカバーできたら、カバーの端を看護師がゆっくりと引っ張りプローべのコード全体を覆います。

    7.タイムアウト(処置内容と同意書確認。手術時の場合は入室時に確認されている場合があります)の実施

    8.カテーテル挿入
    意識のある患者さんの場合、刺入部位に局所麻酔薬の皮下浸潤麻酔を行います。穿刺針で穿刺を開始します。穿刺針に付けたシリンジに陰圧をかけながら目的の静脈に穿刺すると、血液の逆流を認めます。穿刺針よりガイドワイヤーを挿入し、その後穿刺針を抜きます。ガイドワイヤーを通してダイレーターを挿入します。ダイレーター抜去時にもガイドワイヤーが抜けないよう注意します。ガイドワイヤーを通して中心静脈カテーテルを挿入していきます。

    9.カテーテル固定
    カテーテルを皮膚縫合し固定したあと、ドレッシング材で固定します。不要なカテーテルルーメン(ライン)はヘパリン生食でロックします。

    10.処置後確認
    医師に挿入した長さを確認し、胸部レントゲン撮影でカテーテルの先端位置や気胸の有無を確認します(手術時の場合、手術終了後にレントゲン撮影)。成人では右内頸静脈でのカテーテル固定は13cm程度になります。

    看護のポイント・注意点

     合併症のサインを見逃さないことが非常に重要です。ガイドワイヤー挿入時には動悸症状や心電図変化に特に注意します。ワイヤーによる機械的な刺激で上室性・心室性不整脈が起きることがあり、心室細動に移行した場合には即座に除細動を行えるようにしましょう。

     気胸ではカテーテル挿入時の咳嗽、胸痛、呼吸困難などの症状が現れます。その場でエコーにより気胸の診断が行われることもあります。処置後の聴診や胸部レントゲンで気づくこともありますので最後まで気は緩められません。

     空気塞栓ではカテーテル挿入時の空気が吸い込まれる音(“シュッ“という音)、呼吸困難や頻呼吸などの症状出現に注意しましょう。空気塞栓が疑われたら、処置を中止してベッドをヘッドダウン(頭低位にすると心臓内に空気が貯まり、より低い位置にある脳には飛びにくくなる)にする、医師はカテーテルより可能な限り空気を吸引し、循環器科にコンサルテーションすることもあります。

     動脈穿刺では穿刺部位の膨隆で気づかれることもあり、動脈の圧迫止血が行われます。ただし鎖骨下動脈を損傷の場合、解剖学的に圧迫が困難となるため外科的な修復が必要になることがあります。

     中心静脈カテーテル挿入時は、上記のポイントのように患者さんの症状、バイタルサインの変化、処置部位など注意深く観察しましょう。いつ合併症が起きてもすぐに対応ができるよう物品と共に心の準備もしておきましょう。

    表2 主な合併症
    不整脈
    気胸・血胸・心タンポナーデ
    空気塞栓
    動脈穿刺・血腫 など

    参考文献

    日本麻酔科学会安全委員会 安全な中心静脈カテール挿入・管理のため手引き改訂 WG 作成:安全な中心静脈カテーテル挿入・管理のためのプラクティカルガイド2017(2021年10月27日閲覧)https://anesth.or.jp/files/pdf/JSA_CV_practical_guide_2017.pdf



    イラスト/たかはしみどり

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