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【連載】脳神経外科で必要な看護技術を学ぼう!

脳卒中の再発予防教育(退院指導)

  • 公開日: 2022/5/23

再発予防教育とは

 脳卒中は再発を繰り返す疾患です。これは高血圧、脂質異常症、糖尿病、肥満、腎機能障害、不整脈などとの関連・影響が大きいためです。再発を予防するには、退院後の生活において、食事や運動・休息、喫煙、飲酒、ストレスコントロールといった生活習慣の見直しと是正が課題となります。

 また、脳卒中によって障害を受けた患者さんは、今までできていたセルフケアについて支援を必要とする状態で退院することもあり、退院後も回復とセルフケアの自立を目指し、リハビリテーション訓練を継続しながら生活を送ることになります。そのような状態であっても、脳卒中の再発は防がなければなりません。この脳卒中の再発防止を目的に行う教育を再発予防教育といいます。

退院に向けた支援、教育・指導

心理的支援

 患者さんは、突然の入院や、脳卒中による症状・障害を目の当たりにすることで心理的に衝撃を受け、自分の状態を受け止めきれていない場合があります。このようなときに、看護師が病態や発症機序の説明、注意事項といった指導内容を一方的に伝えても、患者さんの理解と行動変容にはつながりません。まずは次の点について、「患者さんの話を聴く」ことが重要です。

・疾患や病状に対する理解、受け止め
・身体的状態(合併症の有無)
・意思(これからのなりたい姿、目標・ゴール)
・日常生活行動(食事、運動、ストレスへの対応など)
・社会的背景、人的環境
・既往歴、家族歴

 ポイントとしては、過去⇒現在⇒未来の時間軸で話を聴いていきます。患者さんが過去どのように疾患を受け止め、理解して過ごして来たのか、入院の起因となった発症時のエピソード、入院することになってどのように感じたか、今の病状をどう受け止めているか、そして、これからのなりたい姿や目標・ゴールについて患者さんが語れるよう促します。

 そこには、患者さんの家庭や社会での役割・責任、大切にしていること、健康管理の仕方や生活習慣、起こった出来事に対する捉え方や対処の傾向、患者さんの人生の発達課題や生き方などが示されます。

 患者さんも看護師に話すことで、自分が大切にしていることのために脳卒中という疾患や再発予防についてもう一度考える理由が見えてきます。原点が見えると、何のために指導を受けるのか(指導するのか)、患者さんも看護師もお互いに目的が明確になり、話し合いがしやすくなります。

再発予防教育

 再発予防教育は、①疾患の理解、②危険因子の管理、③生活習慣の改善の3つに分けられます1)

①疾患の理解

 脳卒中の「卒」は突然という意味で、「中」は当たるという意味です。つまり、患者さんにとって「脳卒中」は突然の出来事で、どのように起こったのか、よく覚えていない場合があります。発症のエピソードや発生機序について看護師が説明していくことで、患者さんは疾患への理解を深めることができます。

 はじめは、脳卒中がなぜ起こったのか、既往歴と関連付けて考えることは患者さんにとって難しいものです。これは、そもそも基礎疾患や生活習慣病があることを把握していなかったり、把握はしていても、そこまで気にしたりすることがなかったというケースが多いためです。

 患者さんが自分自身の身体の状態をもっとよく知ることができるように、看護師は基礎疾患や生活習慣病について、脳卒中の危険因子と結びつけながら説明することが大切です。

 脳卒中は再発を繰り返しやすいという特徴があります。脳卒中を発症後10年間の再発率は、くも膜下出血70.0%、脳内出血55.6%、脳梗塞49.7%であり、脳梗塞発症後の年間再発率に関しては最初の2年間は10%、くも膜下出血や脳内出血の1年以内の再発は58.3%であると報告されています2)。患者さんには、再発リスクについて明確に伝えるようにします。

 また、患者さんだけでなく、家族も疾患に対する理解が乏しく、不安を抱いている場合があります。危険因子の管理と生活習慣の改善には家族の協力が不可欠なため、患者さんと同様に指導を行い、不安な気持ちに耳を傾けつつ、疾患への理解を促します。

②危険因子の管理

 患者さんは、自身の疾患の危険因子について理解する必要があります(表1)。特に、主治医から指摘された危険因子についてはセルフモニタリングし、服薬管理や生活改善に取り組み、再発を予防します(表2)。生活のどの場面を改善し管理することになるのか、患者さんと一緒に生活行動レベルでイメージングしながら考えていきます。

表1 脳卒中の主な危険因子

危険因子
基礎疾患生活習慣など
脳出血・高血圧
・脂質異常症
・過度の飲酒 
・偏った食事 
・喫煙 
・過労、ストレス 
・運動不足 
・肥満 
・加齢
くも膜下出血・高血圧・過度の飲酒 
・偏った食事 
・喫煙 
・過労、ストレス 
・運動不足 
・家族歴
脳梗塞・高血圧 
・糖尿病 
・脂質異常症 
・心房細動 
・慢性腎臓病(CKD)
・過度の飲酒 
・偏った食事 
・喫煙 
・過労、ストレス 
・運動不足 
・感染症 
・肥満 
・加齢
日本脳卒中学会 脳卒中ガイドライン委員会:脳卒中治療ガイドライン2021.協和企画,2021./百田武司,他編:エビデンスに基づく脳神経看護ケア関連図.中央法規出版,2014,p.316.をもとに作成

表2 脳卒中の主な危険因子と管理

危険因子主な管理・目標値
高血圧◆血圧コントロール
⇒75歳未満、冠動脈疾患、CKD(蛋白尿陽性)、糖尿病、抗血栓薬服用中の場合:130/80mmHg未満
⇒75歳以上、両側頸動脈狭窄、主幹動脈閉塞、CKD(蛋白尿陰性)の場合:140/90mmHg未満
◆内服管理(カルシウム拮抗薬、利尿薬、アンジオテンシン変換酵素(ACE)阻害薬、アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬など)
◆体重管理、食事管理(摂取カロリー、塩分過剰摂取と関連があるため)
糖尿病◆食事療法、運動療法、薬物療法(メトホルミン、GLP-1受容体作動薬、SGLT-2阻害薬などの内服管理)
◆血圧、脂質異常症などと合わせた心血管リスク管理(アテローム血栓性脳梗塞、ラクナ梗塞、心血管疾患と関連があるため)
脂質異常症◆内服管理(HMG-CoA還元酵素阻害薬(スタチン)、エゼミチブ、PCSK9阻害薬など)
◆コレステロール値の高い食物の回避
◆喫煙など血管に負担をかける生活習慣の回避
◆高血圧、糖尿病などと合わせた管理(動脈硬化と関連があるため)
心疾患(心房細動)◆抗凝固療法のための内服管理
【非弁膜症性心房細動(NVAF)の患者さんの場合】
⇒直接阻害型経口抗凝固薬(DOAC)またはワルファリン療法
※ワルファリン療法におけるPT-INRの目標値
・CHADS2スコア1点または2点:PT-INR1.6~2.6
・CHADS2スコア3点以上で70歳未満:PT-INR2.0~3.0
・CHADS2スコア3点以上で70歳以上:PT-INR1.6~2.6
【弁膜症性心房細動の患者さんの場合】
⇒ワルファリン療法(PT-INRの目標値2.0~3.0)

 *CHADS2スコア:心不全、高血圧、年齢75歳以上、糖尿病(各1点)、脳卒中または一過性脳虚血発作の既往(2点)からなる
飲酒・喫煙◆飲酒量のコントロール(くも膜下出血、脳内出血と関連があるため)
⇒大量飲酒(エタノール48g/日以上)の回避
◆禁煙(脳梗塞、くも膜下出血と関連があるため)
⇒禁煙教育、ニコチン置換療法、経口禁煙薬(バレニクリン)による禁煙
◆受動喫煙の回避
肥満・メタボリックシンドローム◆体重管理
⇒BMI 20以上~25未満を目指す〔BMI=体重(kg)÷身長(m)2
◆食事管理
⇒減塩(塩分摂取量は6g/日未満を目指す)
⇒摂取カロリーの制限〔1日の摂取エネルギー量(kcal)=標準体重(kg)×労作(kcal)〕 ※上限2100kcal
◆運動による内臓脂肪の軽減
◆睡眠時無呼吸症候群の治療
⇒マウスピース、経鼻的持続陽圧呼吸療法(CPAP)
慢性腎臓病(CKD)◆腎性高血圧のコントロール
⇒130/80mmHg未満(蛋白尿を認める場合)
◆内服管理(アンジオテンシン変換酵素(ACE)阻害薬、アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬)
◆糖尿病、脂質異常症などと合わせた管理
日本脳卒中学会 脳卒中ガイドライン委員会:脳卒中治療ガイドライン2021.協和企画,2021./百田武司,他編:エビデンスに基づく脳神経看護ケア関連図.中央法規出版,2014,p.314-5.をもとに作成

③生活習慣の改善

 危険因子について管理すべきことが明確になったら、退院後の生活を見据えて、患者さんと生活習慣に関する話し合いおよび見直しを行います。高次脳機能障害などで患者さんの理解や判断が十分に得られない場合、IADLの自立が難しいと想定される患者さんの場合は、退院後の生活において支援・協力を得るために、家族にも話し合いに参加してもらうこともあります。

【セルフモニタリング】

 血圧や脈拍、体重、血糖などは、患者さんが自分自身の状態を把握するための重要なセルフモニタリング項目です。退院後のセルフモニタリングにつなげられるよう、入院中から測定に関する指導を開始します。測定値は記録しておき、受診時に主治医に見せることで薬のコントロールがしやすくなり、再発予防につながります。

 セルフモニタリングの結果は、生活の是正や環境調整にも活かせます。例えば、血圧は寒冷刺激でも変化するため、特に冬季の浴室や脱衣所、トイレでは気温差が生じないよう配慮します。入浴時にお湯につかる場合は、湯温を40℃程度にして5~10分以内で済ませ、サウナや冷水浴は脱水や血圧上昇をまねくおそれがあるため控えます。入浴の前後でどの程度血圧の変動があるのか知っておくことも重要です。

 血圧は排便時のいきみによっても変動します。水分や食物繊維の摂取、腸蠕動を促す運動など、排便コントロールを行うことでいきみを予防し、血圧を急に上昇させる行動につながらないようにします。

【食事】

 管理栄養士と相談したうえで、危険因子を考慮した栄養指導を導入します。指導の際は、家庭内で普段調理を行うのは誰なのかあらかじめ聞いておき、その人も含めて指導が受けられるようにします。

 患者さん自身が食べ方を工夫することも大切です。規則正しい時間に食事をし、満腹感が得られるように早食いを避け、20分以上かけて摂るようにします。食べる順番は、野菜から摂るようにすると、急な血糖値上昇を防ぐことができます。

 摂取カロリーの是正を図る場合は、小さい食器を使用して、食べ過ぎを防ぎます。外食の際は、ご飯やパスタといった炭水化物の量を減らすほか、揚げ物やクリームなど油分を多く使用したメニューを避けることで摂取カロリーを抑えます。

 食事は血圧との関連が強いため、減塩に取り組むことも重要です。塩分が多く含まれる食品を把握するとともに、減塩の食品を購入したり、家庭用の塩分測定器などを活用したりしながら、調理方法を見直します。しょうゆやソースなどは直接かけずに、つけて食べるようにし、麺類のスープを飲み干さないようにするだけでも摂取量は変わります。

【水分管理】

 夏季は、発汗により脱水や熱中症になりやすく、冬季も暖房の使用によって不感蒸泄量が増えるため、意識して水分を摂取するよう指導します。心不全、糖尿病、腎臓病の患者さんには摂取量の目安を伝え、体重の変動や下腿などの浮腫の有無、1日の排尿回数をセルフモニタリングするよう指導します。

【運動】

 主治医の指示のもとで指導を行います。特に心疾患の患者さんの場合、運動の可否や強度について具体的な指示を受けることが重要です。理学療法士や作業療法士の指導も取り入れながら、運動メニューは楽しみながらできるものを考え、少しずつ運動量を増やせるように設定します。患者さんに自宅での1日のスケジュールを書き出してもらい、活動と休息のバランスを見ながら、退院後の生活の中ではどのタイミングで運動を行うのがよいか話し合います。

【禁煙】

 ニコチンには強い血管収縮作用があり、血圧の上昇につながるため、禁煙指導を行います。禁煙には、患者さんの強い意思が必要です。煙草やライターなど喫煙用具を片付けるところからはじめ、食後や休憩時間といった煙草を吸いたくなるタイミングでは、喫煙に代わる行動を定めます。

 受動喫煙も患者さんにとってリスクとなるため、喫煙者との過ごし方を見直すとともに、普段過ごす部屋の環境調整を行います。禁煙外来では、患者さんが受け入れやすい治療方法を選択します。

【節酒】

 多量の飲酒(エタノール48g/日以上)は血圧の上昇をまねき、摂取カロリーも高くなることから肥満につながり、再発リスクが高まります。普段の飲酒の嗜好・量・飲み方などを確認し、多量摂取につながらない飲み方を検討します。

【内服管理】

 内服している薬の用法・容量、作用、副作用、食べ物との相互作用、内服を忘れた場合の対処方法について、患者さんが理解しておくことは大切です。退院後の自己管理に向けて、薬剤師からの指導を受けられるよう調整します。

 薬は継続して服用することで適正な効果を発揮するため、服薬カレンダーや服薬アプリを活用し、飲み忘れがないよう指導します。抗凝固薬を内服している患者さんでは、特に出血傾向に注意する必要があり、口腔ケアや爪切り、スキンケアなどは優しく丁寧に行うよう伝えます。

【感染予防】

 日々の入浴・シャワー以外にも、口腔内、排泄後の陰部、手足の爪などは、普段から清潔に保つことが重要です。

 感染症に罹患すると、発熱や下痢によって脱水状態となり、再発リスクが高まります。特に、糖尿病の患者さんが感染症にかかり体調を崩すと、食欲不振、下痢や嘔吐などで血糖コントロールが困難になり(シックデイ)、高血糖に陥るおそれがあります。常に手指の清潔に努め、外出時はマスクを装着し、感染予防のためにワクチンを打つことも勧めます。

【ストレス管理】

 ストレスは高血糖や高血圧に影響します。ストレスをコントロールするには、ストレスになりそうな出来事と、それに対する捉え方の傾向や対処方法について、患者さん自身が知っておく必要があります。

 脳卒中によって障害を有したこと自体もストレスとなっているため、患者さんが本来持っている強みや今できていることに気づけるようサポートし、ストレスへの対処法を考え変更していきます。十分な休息をとることも重要です。効果的な睡眠が安定してとれているか、リラックスする時間を確保できているかセルフモニタリングするよう指導します。

スタッフ間での教育・指導内容の統一

 患者さんに教育・指導を行う際は、スタッフ間で役割を決めるとよいでしょう。例えば、プライマリーナースは主治医からの指示を受け、患者さんと一緒に危険因子やこれまでの生活の問題点を把握・共有し、患者さんのなりたい姿(ゴール)に合わせて目標を設定する役割を務めます。

 目標はゴールに向かって小さなステップを積み重ねる形にし、努力すれば自宅での自己管理が可能で、7~8割達成できる内容に設定するとよいでしょう。小さなステップは、それぞれの教育・指導意図がわかるようスタッフ間で共有しておきます。

 アソシエイトナースは、患者さんが実践できていることをほめる役割を務めます。なぜその行動がよかったのか理由も伝えて、患者さんに自信を与えるようなフィードバックをします。できていないことやうまくいかないことについては、なぜうまくいかないか一緒に考え、他によい方法がないか検討します。

 家族の面会があった場合は、家族にも患者さんの目標やできてきていることを伝え、家族の受け止めや、退院後の生活で家族が気がかりだと思っている点を確認します。患者さんや家族と話し合った内容は、プライマリーナースに報告します。

 複数のアソシエイトナースからの報告をもとに、プライマリーナースはさらに患者さんと話し合い、患者さん自らが自身の取り組みを評価し、行動変容できるよう促していきます。

 退院時は教育・指導内容を看護サマリーにまとめ、外来看護師に申し送ります。患者さんの受け止めや反応は、外来での指導にも役に立つ情報であるため、指導の過程も申し送るとよいでしょう。

再発が疑われる際の指導(注意すべき症状、病院を受診してもらうタイミング)

 脳卒中の再発を予防するには、基礎疾患や生活習慣病の悪化予防と、再発を予防するための受診行動が欠かせません。自覚症状が少ない患者さんほど定期的に受診し、病状の評価を受けることが重要であることを伝えます。

 しかし、定期的な受診や自己管理に取り組み、再発の予防に努めていても、再発を完全に免れることはできません。脳卒中の徴候を患者さんや家族が知っておくことで、早期発見・対処につなげ、重篤化を防ぐことが求められます。

 脳卒中では、手足のしびれ、会話中の舌のもつれや意味不明な言葉を話すことがあるほか、片方の目が見えなくなる、片方の視野が欠ける、めまいが起こり歩けなくなるなどの症状が起こります。これらの症状がみられた場合は、ただちにかかりつけの病院または急性期病院に電話し、2時間以内に受診するよう患者さんや家族に説明します。

 また、職場の関係者など身近な人にも協力してもらうためにも、病状についてあらかじめ周囲に伝えておくとよいことを指導します。

参考文献

1)百田武司,他編:エビデンスに基づく脳神経看護ケア関連図.中央法規出版,2014,p.314.
2)Hata J, et al:Ten year recurrence after first ever stroke in a Japanese community: the Hisayama study. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 2005;76(3):368-72.
●日本脳卒中学会 脳卒中ガイドライン委員会:脳卒中治療ガイドライン2021.協和企画,2021.
●伊藤文代 編:脳卒中看護ケアマニュアル.中山書店,2015,p.280-94.
●百田武司,他編:エビデンスに基づく脳神経看護ケア関連図.中央法規出版,2014,p.314-26.

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