「看護教育・制度」の記事一覧

　2011年1月～12月に医療安全情報No.50～No.61を毎月1回提供いたしました。今一度ご確認ください。 　 No.50 手術部位の左右の取り違え（第2報） 　脳挫傷後、CTの結果、右前頭部に急性硬膜下血腫を伴う脳ヘルニアと診断し、緊急手術とな

　B型肝炎ウイルスキャリアの母親から生まれた児に対し、出生直後の抗HBsヒト免疫グロブリン（HBIG）投与のみが行われ、B型肝炎ワクチン（HBワクチン）投与が行われなかった事例が6件報告されています（集計期間：2007年1月1日～2010年10月31日、第20回報告書「個

【4】ベッドなど病室の設備に関連した医療事故 　本報告書では、報告された医療事故事例のうち、「事故の概要」のコード情報の中から「療養上の世話」および「その他」に関するコードを選択した事例、もしくは、それ以外で報告の内容がベッドなど病室の設備に関連する事例について抽出し、

【2】医療機器の使用に関連した医療事故 　平成20年10月1日から平成20年12月31日までに報告された医療機器に関連した医療事故のうち、人工呼吸器に関連した事例について分析を行った。 　 （1）人工呼吸器に関連した医療事故の現状 　人工呼吸器に関連した医療事故は

　患者が薬剤を内服する際に、誤ってPTPシートから出さずに薬剤を服用した事例が14件報告されています（集計期間：2007年1月1日～2011年6月30日、第23回報告書「個別のテーマの検討状況」に一部を掲載）。 薬剤を内服する際に、PTPシートから出すことなく服用した事

【3】輸血療法に関連した医療事故 　本報告書では、報告された医療事故事例のうち、「事故の概要」及び「事故の内容」のコード情報の中から「輸血」に関するコードを選択した事例、もしくは、それ以外で報告の内容が輸血療法に関連する事例について分析を行った。 　 （1）

【2】医療機器の使用に関連した医療事故 　平成20年1月1日から平成20年3月31日の間に報告された医療機器に関連した医療事故のうち、人工呼吸器に関連した事例について分析を行った。 　 （1）人工呼吸器に関連した医療事故の現状 　人工呼吸器に関連した医療事故は8件

　MRI検査の際に、患者の皮膚と皮膚が接触していたため体の一部に高周波電流のループが生じ、熱傷に至った事例が5件報告されています（集計期間：2007年1月1日～2011年5月31日、第22回報告書「個別のテーマの検討状況」に一部を掲載）。 　 MRI検査の際、皮膚と皮

【5】手術における異物残存 　手術における異物残存については、第1回報告書から第4回報告書（報告期間：平成16年10月から平成17年12月31日まで）において個別テーマとして取り上げた。今回、平成18年1月1日から平成20年9月30日までに報告された医療事故のうち、手術

【2】医療機器の使用に関連した医療事故 　平成20年7月1日から平成20年9月30日の間に報告された医療機器に関連した医療事故のうち、人工呼吸器に関連した事例について分析を行った。 　 　 （1）人工呼吸器に関連した医療事故の現状 　人工呼吸器に関連した

2010年にも類似事例が発生しています No.1　インスリン含量の誤認～バイアルの「１００単位／ｍL」という表示を誤認し、過量投与に伴い低血糖をきたした事例～　1件 　医師は、インスリン静脈内持続投与の際、「ヒューマリンR50単位＋生食50ml（1単位＝1ml）1ml

【4】輸血療法に関連した医療事故 　本報告書では、報告された医療事故事例のうち、「事故の概要」及び「事故の内容」のコード情報の中から「輸血」に関するコードを選択した事例、もしくは、それ以外で報告の内容が輸血療法に関連する事例について分析を行った。 　 　

　病理診断において、検体取り違えの事例のうち、別の患者の検体と取り違えた事例が6件報告されています（集計期間：2007年1月1日～2011年2月28日、第22回報告書「個別のテーマの検討状況」に一部を掲載）。 　 病理診断において、別の患者の検体と取り違えた事例が報告

【3】リハビリテーションに関連した医療事故 　平成20年7月1日から平成20年9月30日の間に報告された医療事故事例のうち「発生場所」のコード情報の中から「機能訓練室」で選択されていた事例、及びそれ以外のコードの中から、その報告内容がリハビリテーションに関連する事例のう

　人工呼吸器を装着した患者の体位変換を行った際に、気管チューブまたは気管切開チューブが抜けた事例が２3件報告されています（集計期間：2007年1月1日～2011年3月31日、第15回、第17回および第19回報告書「個別のテーマの検討状況」に一部を掲載）。 　 人工呼吸