「看護教育・制度」の記事一覧

【1】薬剤に関連した医療事故 　平成19年4月1日から平成19年6月30日の間に報告された医療事故のうち、薬剤に関連した事例27件について分析を行った。 　 （1）薬剤に関連した医療事故の現状 　本報告書において分析対象とした医療事故事例の概要は図表Ⅲ-1の通りで

　2006年12月～2007年12月に医療安全情報No.1～No.13を毎月1回提供いたしました。その後2007年12月31日までに以下の類似事例注１）が発生しています。今一度ご確認ください。 　 医療安全情報提供後に報告された主な類似事例 No.1 イ

【4】患者取り違え、手術・処置部位の間違いに関連した医療事故 　平成18年7月1日から平成18年9月30日の間に報告された医療事故事例のうち患者取り違え、手術・処置部位の間違いに関連するものは12件であった。 　 （1）患者取り違え、手術・処置部位の間違いに

　手術・処置等の際、複数の注射器にそれぞれ薬剤名を表示して準備したにもかかわらず、確認を怠ったことにより、取り違えた事例が5件報告されています。（集計期間：2004年10月１日～2007年12月31日、第10回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 　 複数

【3】医療処置に関連した医療事故 （1）医療処置に関連した医療事故の現状　 　平成16年10月から平成18年9月30日の間に報告された医療事故事例のうち浣腸に関連するものは8件である。本報告書において分析対象とした医療事故事例の概要は図表Ⅲ-15の通りである。 　

　輸液等を接続する際に、別の目的で留置されているカテーテル・ドレーンに接続した事例が4件報告されています。（集計期間：2004年10月1日～2007年11月30日、第10回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 　 複数のカテーテル・ドレーンが留置されている

【2】医療機器の使用に関連した医療事故 　平成18年7月1日から平成18年9月30日の間に報告された医療機器に関連した医療事故のうち、人工呼吸器に関連した事例と輸液ポンプ等（シリンジポンプを含む、以下輸液ポンプ等と略す）に関連した事例について分析を行った。輸液ポンプ等に

検体を採取後、紛失や破棄などにより、病理検査に提出されなかった事例が１９件報告されています（集計期間：２０１４年１月１日～２０１８年９月30日）。 この情報は、第２３回報告書「個別のテーマの検討状況」で取り上げた内容をもとに作成しました。 病理検査を行うために採取した

【1】薬剤に関連した医療事故 　平成18年7月1日から平成18年9月30日の間に報告された医療事故のうち、薬剤に関連した事例16件について分析を行った。 （1）薬剤に関連した医療事故の現状 　本報告書において分析対象とした医療事故事例の概要は図表Ⅲ-1の

　人工呼吸器の回路接続を間違えた事例が6件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2008年9月30日、第12回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載） 人工呼吸器の回路接続を間違えた事例が報告されています。 事 例 1 　看護師は、

【4】患者取り違え、手術・処置部位の間違いに関連した医療事故 　平成18年4月1日から平成18年6月30日の間に報告された医療事故事例のうち、患者取り違え、手術・処置部位の間違いに関連した事例は9件であった。 　 　 （1）患者取り違え、手術・処置部位の間

　血糖測定の際、血糖測定器に指定されていない試薬を取り付けたことにより、実際の血糖値より低値を示し、その値をもとに薬剤を投与した事例が1件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2008年11月30日、第13回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。

【3】医療処置に関連した医療事故 　平成16年10月1日から平成18年6月30日の間に報告された医療事故事例のうち「事故の概要」のコード情報の中から「ドレーン・チューブ」が選択されていた事例、及びそれ以外のコードが選択されていたが、その報告内容が経鼻栄養チューブやPEG

　化学療法の際、治療計画の実施間違いが25件報告されています。そのうち、処方間違いにより非投与日に腫瘍用薬を投与した事例が5件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2008年7月31日、第11回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 　 処方間違

　イコデキストリンを含む透析液を投与中の患者の血糖測定に、グルコース脱水素酵素（GDH）法のうち補酵素にピロロキノリンキノン（PQQ）を用いた血糖測定器を使用したことにより、実際の血糖値より高値を示し、その値をもとにインスリンを投与した事例が1件報告されています。（集計期