1. トップ
  2. 看護記事
  3. 診療科から探す
  4. 循環器科
  5. 血管疾患
  6. 深部静脈血栓症(DVT)・肺血栓塞栓症(PTE)
  7. 深部静脈血栓症(DVT)の看護|原因・症状・予防法

【連載】下肢(あし)をみる!

深部静脈血栓症(DVT)の看護|原因・症状・予防法

  • 公開日: 2016/9/3

大地震後に頻発したエコノミークラス症候群としても注目を集める「深部静脈血栓症(DVT)・肺血栓塞栓症(PTE)」。
実は、入院患者のほとんどが危険因子を有しています。原因・症状から治療・検査・予防法まで解説します。



▼術前・術後の看護について、まとめて読むならコチラ
術前・術後の看護(検査・リハビリテーション・合併症予防など)


深部静脈血栓症(DVT)とは?

 深部静脈血栓症(deep veinthrombosis:DVT)は、四肢(通常は下肢)の深部静脈(筋膜下静脈)に血栓が形成される病態です。

 この血栓が遊離して静脈血流にのって肺に移動し、肺動脈を閉塞すると肺血栓塞栓症(pulmonary thromboembolism:PTE)になります。肺血栓塞栓症は無症状の場合もありますが、呼吸困難やショック状態などに陥り心停止にいたることもあります。

 急激に発症する重症の急性肺塞栓症(acute pulmonary embolism:APE)では致死率が32%にもなります。しかも、死亡例のうち43%が発症後1時間以内の突然死です(文献1参照)。
 APEは急性期診断が難しいため初期治療が遅れ、死亡率が高い要因となっています(文献2参照)。そこで、前兆的な症状や症候を見逃さないこと、さらには発症を予防することが不可欠となるのです。

 肺血栓塞栓症の塞栓源の多くは、下肢と骨盤内の深部静脈血栓症であることから、深部静脈血栓症を予防することが即ち肺血栓塞栓症予防につながります。

肺血栓塞栓症(PTE) :血栓が遊離して静脈血流にのって肺に移動し、肺動脈を閉塞する病態。原因のほとんどが深部静脈血栓症であることから、深部静脈血栓症と肺血栓塞栓症は1つの連続した病態、さらには深部静脈血栓症の合併症が肺血栓塞栓症であると捉えられている。

関連記事
* 肺血栓塞栓症(PTE)の原因は?症状・検査法・治療法を解説!

原因は?

静脈血栓形成の3大誘発因子

 血栓が形成される基本的な概念として、ウィルヒョウ(Virchow)が提唱した、

①血液の停滞
②血管内皮の障害
③血液凝固能の亢進

 の3徴が知られています(文献3参照)。

 これらの因子は、後天性因子と先天性因子に分類されます。後天性因子として、各種手術・検査・治療・疾患、長期臥床などがあり、入院患者さんのほとんどが危険因子を有していることになります。

■フリーフロート血栓とは

 すべての深部静脈血栓症が肺血栓塞栓症を起こすとは限りません。血管が完全に閉塞した場合、血栓はその場にとどまり、遊離しにくく肺まで飛ぶことは少なくなります。ただし、血流が停滞するため、さまざまな症状が現れます。

 一方で、血管内に浮き上がっているような血栓では遊離しやすく、肺血栓塞栓症の原因になり得ます。

 こうした血栓を非閉塞型浮遊血栓(フリーフロート血栓)といいます。この非閉塞型浮遊血栓では、血管を完全に閉塞しないため血流が保たれているので、症状はあまり現れません。そのため、肺血栓塞栓症を起こしやすい深部静脈血栓症は無症候性のものが多くなります

■肺血栓塞栓症を起こしやすい静脈

 深部静脈血栓症の好発部位は、下腿筋静脈、特にヒラメ筋静脈、そして左腸骨静脈です。なかでも、ヒラメ筋静脈などから中枢へ進展して大きくなったフリーフロート血栓は肺血栓塞栓症による突然死の塞栓源として多いことが知られています。

 左腸骨静脈は肺血栓塞栓症に至るケースは少ないといわれています。左腸骨静脈は腰椎の椎体と右腸骨動脈に挟まれているため静脈還流が障害されやすく(腸骨静脈圧迫症候群:iliac compression)、血栓閉塞して下向きに血栓が進展し、その場でとどまっていることが多いからです。

肺血栓塞栓症を起こしやすいヒラメ筋静脈

症状は?

 症状としては、主に下肢の腫脹、鈍痛、浮腫、色調の変化などがあります。ただし、小さな深部静脈血栓症やフリーフロート血栓ではその多くが無症候性であったり、軽微な症状のみのことも多く注意が必要です。

軽~中等症(初期症状)

 無症状 
 筋肉疲労様の症状、下腿が張る・つるなど 
 下肢の膨張、鈍痛、浮腫、表在静脈怒張、下垂時うっ血色、Homans徴候

重症

 急激に進行する下肢の膨張、緊満痛、特有の色調(赤紫色) 
 稀な症状として:二次的な虚血症状(重症血栓症により動脈流入が阻害)、有痛性白股腫、有痛性青股腫

【参考】理学所見:Homans徴候、Pratta徴候、Lowenberg徴候

引用文献

1)Ota M,et al:Prognostic significance of early diagnosis in acutepulmonary thromboembolism with circulatory failure.Heart Vessels. 2002 Nov;17(1):7-11.
2)安藤太三,他:肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断・治療・予防に関するガイドライン(2009年改訂版).日本循環器学会.
3)Virchow R:Virchow,R:Gesammelte Abhandlungen zur wissenschaftlichen Medicin.Flankfurt,1856,Meidinger sohn.
1856, 10: 225-8.

検査と治療法

 深部静脈血栓症には血液検査、画像検査がありますが、中でも下肢静脈超音波検査や凝固線溶マーカーのD-dimer<ダイマー>(血液検査)などの検査が不可欠です。その結果、深部静脈血栓症が疑われる場合は、造影CT検査など画像検査でさらに精査していきます。

 また治療の第一選択は抗凝固療法で、肺血栓塞栓症や肺血栓塞栓症のセカンドアタックの予防法として最も効果的な療法です。また、深部静脈血栓症の予防として知られる圧迫療法(弾性ストッキング・弾性包帯の着用)は、治療としても広く実施されています。他に、カテーテル血栓溶解療法、外科的血栓摘除術、下大静脈フィルター留置術などがあります。

詳細はこちら
【深部静脈血栓症】 3つの重要な検査(D-ダイマー他)と治療法

予防法

 予防法は、

 ①基本的予防法
 ②理学的予防法
 ③薬物的予防法

 の3つに大別されます。

 これらの予防法を単独、または併用して実施します。各予防法を単独で用いるより、併用した場合のほうが予防効果を発揮すると考えられますが、相乗効果による過剰作用の発現に注意します。

基本的予防法

 早期離床と運動、下肢挙上、脱水予防などは、最も重要で基本的な予防法です。圧迫療法や抗凝固療法の導入・継続が困難な症例にも実施できる利点があります。

 入院生活による運動量の低下はリスクになるため、すべての入院患者さんが基本的予防の対象になります。

早期離床と歩行

 早期に離床し、歩行を行うことで、ふくらはぎの筋ポンプと足底のフットポンプの作用を活性化させ、下肢の静脈還流を促進し、下肢への静脈うっ滞を軽減させます。

 歩行が困難な場合は、移乗や立位訓練、足踏みなど、抗重力下で足底部に体重負荷をかける運動を行います。静止立位や下肢下垂はうっ滞を生じるため、方法や時間などの配慮が必要となります。

筋ポンプ作用とフットポンプ作用

下肢の運動、足関節運動

 入院生活における歩行だけでは、十分な予防にはならないので、足関節運動など下肢の運動を行います。歩行が困難な患者さんにも実施できます。

 筋ポンプを効率よく働かせるために、足関節の底背屈運動を中心に行います(文献1~3参照)。自動運動のほうが他動運動よりも効果がありますが、他動運動にも一定の効果があるとされ(文献4参照)、自動運動ができない場合や不十分な場合は、徒手的に他動運動を行います。

足関節の背底屈運動

ここに注意!
 離床と運動は身体的に負荷がかかり、呼吸循環動態にも影響を及ぼすことから、安静度の範囲や程度をきちんと確認し、安全を確保したうえで行います。すでに血栓ができている急性期や安静治療が必要な患者さんは禁忌となります。

 また安静後の初回歩行時や、排泄、体位変換などが誘因となって肺血栓塞栓症を発症することが多いとされるため(文献5参照)、 $rm{SpO}_{2}$のモニタリングや肺血栓塞栓症の症状に注意をしながら行いましょう。

下肢挙上

 下肢挙上は生理的作用により下肢静脈還流が促進されます。下肢挙上により術後の深部静脈血栓症発生頻度が減少したとの報告もあり(文献6参照)、深部静脈血栓症予防効果が期待できます。
リクライニングベッドの機能を利用して、下肢を挙上させる場合、正しい挙上肢位にならないことが多いので、注意が必要です。

 また、車椅子や椅座位、端座位、立位による長時間の下肢下垂は避け、時間をみて下肢を挙上することが大切です。さらに、挙上はできなくとも、長座位やレッグレストの使用により水平挙上する配慮も必要です。

下肢挙上

ここに注意!  
 下肢挙上により、心肺への静脈還流量が増加するため、心不全の患者さんは禁忌となります。また、下肢へ十分な動脈血を供給できない末梢動脈疾患(PAD)の患肢は挙上を低減し、特に重症虚血肢には実施しません。
 
 間歇的空気圧迫法(intermittent pneumaticcompression :IPC)のフットポンプを単独で用いる場合、最良の効果を得るためには挙上を避けます。

理学的予防法(圧迫療法)

 圧迫療法は、下肢を周囲から機械的に圧迫することで、静脈血のうっ滞を軽減、あるいは予防し、静脈内皮の損傷を防ぎます。深部静脈血栓症・肺血栓塞栓のリスクが高く、出血リスクも高い患者さんの場合、理学的予防法が第一選択となります。

圧迫療法の種類

 圧迫療法には、弾性ストッキング、包帯圧迫法、間歇的空気圧迫法(IPC)の3種類があります。十分な効果を発揮させるには、それぞれの特徴を理解し、適正な使用と管理を行うことが必要です。

●ここに注意
 圧迫療法は一般的に、重症心不全、重度の末梢動脈疾患(PAD)、有痛性青股腫、重度の感染性炎症などが禁忌疾患とされ、ほかにも実施に際して注意が必要な症候・疾患もあります。また、圧迫法の種類によって禁忌事項も異なるので、各社製品の添付文書を参照し、禁忌・禁止などの注意事項を確認することが大切です。

圧迫療法の一般的な禁忌・警告例

 圧迫療法の実施において、末梢血管領域の血管評価は必須となります。すでに深部静脈血栓症が生じている場合には、その血栓が遊離するリスクがあるため、血栓の所見(範囲、性状、還流障害)に基づき実施について検討する必要があります。

 また、下肢動脈の閉塞や狭窄の状態により圧迫療法実施の可否を検討する必要が生じることから、PADが疑われる所見がないか確認しましょう。足背動脈と後脛骨動脈のどちらか一方の脈拍触知を良好に確認できれば、深部静脈血栓症・肺血栓塞栓症の予防を目的とした圧迫療法は実施可能ですが、PADが疑われる場合は医師に報告し検討が必要です。

弾性ストッキング

 末梢から中枢へと漸減的に圧を加える機能を有し、下肢の静脈血うっ滞の軽減・予防など、静脈還流の促進を目的に使用されます。深部静脈血栓症の治療にも用いられますが、治療目的と予防目的の弾性ストッキングとでは、圧力設計や耐久性などが異なり、目的に応じた種類を使用することが原則となります。

 血栓予防用の弾性ストッキングでは入院中の臥床安静での着用を想定しているため、耐久性は低く、圧設計はシーゲル(Sigel)理論*1に基づく圧力勾配(文献7参照)なのに対して、治療用は日常生活(立位)での着用を想定しているため、耐久性も高く、圧設計は静止した水中で働く静水圧を再現した圧力設計になっています。

 一般に血栓予防用は、足首表示圧16~20mmHgの低圧で、ハイソックス(モニターホール)タイプが用いられます(文献8参照)。

*1 Bernard Siegelらによる、臥床状態下の静脈うっ血を低減させる最適な圧力に関する理論

【関連記事】
弾性ストッキングの着脱方法と注意点

包帯圧迫法

深部静脈血栓症/肺血栓塞栓症予防の目的で使用する包帯は弾性包帯(弾力包帯)が一般的で、安静時と運動による変動が比較的少なく、圧迫圧が一定に持続するという特徴があります。

包帯圧迫法は、どのような下肢の形状でも使用でき、状態に合わせて圧迫圧や範囲を調節しやすいのがメリットです。そのため、弾性ストッキングが履けない、サイズが合わない、あるいは皮膚障害などで中断した、下肢の手術や変形などにより装着できない場合に使用されます。

ただし、圧迫圧を正しく把握できず、巻くたびに圧が異なり、緩みによる圧の低下が起こりやすいというデメリットもあります。

包帯圧迫法では、下肢の形状に応じた包帯法を用い、下肢末梢から中枢へと、同じ張力と層数で巻き上げます。また、包帯がずれにくいよう、包帯角度を調整したり、チューブ包帯を下地に装着して摩擦力によってずれを予防したり、しわやくびれによる苦痛を生じにくいよう、肢位や包帯法を調整しながら巻き上げるなどの工夫が必要です。

間歇的空気圧迫法(空気圧ポンプ;IPC)

IPCは、駆出とベンチュリー効果の関与により、効率よく能動的に静脈流出量を増加させるのが特徴です。

IPCには、

①足底型(フットポンプ)
②下腿型(カーフポンプ)
③下腿大腿型(カーフタイポンプ)
④足底下腿型(フットカーフポンプ)

の4種類があります。

選択は術式や患者さんの状態、目的などに応じて決定されますが、フットポンプよりもカーフポンプのほうが大腿静脈の流速増大効果(クリアランス効果)は大きいとされています(文献9参照)。また、ヒラメ筋静脈は末端側が盲端になっており、足底からの血流を受けないことも考慮し、可能な限りカーフポンプを第一選択とすることが多くなっています。

■IPCの設定例
IPCの設定例

●ここに注意

 IPCは深部静脈血栓症存在下、深部静脈血栓症既往の疑いがある場合、全ての症例で禁忌となります。

 使用開始時に深部静脈血栓症の存在を否定できない場合(長期臥床後や、D-ダイマー高値など)には、十分なインフォームドコンセントを経てから使用し、肺血栓塞栓症の発症に注意します(文献10参照)。

 IPCの圧迫圧、加圧時間、加圧間隔などの設定は、装着部位および各社製品によって異なります。実施前には設定状況を確認する必要があります。

薬物的予防法(抗凝固療法)

 抗凝固薬を用いて、血液凝固を阻害することにより血栓形成を予防するのが抗凝固療法です。わが国のガイドラインでは、深部静脈血栓症・肺血栓塞栓症の発生リスクが高リスク以上において最も推奨されている予防法であり、深部静脈血栓症・肺血栓塞栓症の予防に最も効果があるとされています。

 抗凝固療法は、投与時間など詳細な指示を順守し、薬剤の特徴や投与期間、投与法、禁忌、併用注意、副作用など添付文書を確認することが大切です。

薬剤の種類

 近年は、深部静脈血栓症・肺血栓塞栓症の予防や治療に使用可能となった抗凝固薬が増えてきており、抗凝固療法の実施症例は増加しています。ここ数年で保険適用を受けた薬剤には、注射薬にフォンダパリヌクス、エノキサパリンがあり、経口薬にはNOAC (novel oral anticoagulant)と称される薬剤(リバーロキサバン、アピキサバン、エドキサバン)があります。

■深部静脈血栓症/肺血栓塞栓症で使用できる薬剤

●注射薬

薬剤の種類(一般名) 商品名
未分画ヘパリン(ヘパリンナトリウム)(ヘパリンカルシウム) ヘパリン、ヘパリンカルシウム、皮下注「モチダ」など
合成Xa阻害薬(フォンダパリヌクスナトリウム) アリクストラ皮下注
低分子ヘパリン(エノキサパリンナトリウム) クレキサン皮下注

●経口薬

薬剤の種類(一般名) 商品名
ビタミンK拮抗薬(ワルファリンカリウム) ワーファリン
直接Xa因子阻害薬(リバーロキサバン) イグザレルト
直接Xa因子阻害薬(エドキサバン(エドキサバントシル酸塩水和物) リクシアナ
直接Xa因子阻害薬(アピキサバン) エリキュース

 それぞれ旧来の薬剤とは異なる特徴がありますので、念頭におくとよいでしょう。

フォンダパリヌクス、エノキサパリンの特徴(未分画ヘパリンとの比較)

●薬効が長い
●モニタリングの必要がない(モニタリングの指標がない)
●中和薬がない

NOACの特徴(ワルファリンとの比較)

●効果が現れるのが早く、薬効が短い
●モニタリングの必要がない(モニタリングの指標がない)
●出血性合併症が少ない
●腎代謝(ワルファリンは肝代謝)
●中和剤がない
●薬価が高い

 術前は抗凝固薬の投与が中止されることが多く、こうした薬剤の特徴を活かし、半減期の長いワルファリンから、短いNOAC、あるいはヘパリンに切り替えることもあります。薬剤に応じた休薬期間と開始時期であるかを確認する必要があります。

ここに注意!  

 抗凝固療法を実施している全ての患者さんに、出血性合併症のリスクがあります。

 特に、脊椎麻酔・硬膜外麻酔(硬膜外鎮痛)、腰椎穿刺を併用する場合は、穿刺部位に血腫が生じ、神経の圧迫による麻痺が現れるおそれがあります。硬膜外カテーテルの刺入・挿入、抜去の前後の休薬指示を確認するとともに、脊髄神経系の神経障害の徴候や症状について十分に注意しましょう。

 また、未分画ヘパリンには重大な副作用としてヘパリン起因性血小板減少症(heparin induced thrombocytopenia:HIT)があります。ヘパリン依存性の自己抗体であるHIT抗体が出現し、血小板減少や血栓塞栓症を引き起こすものです。臨床的に血栓症が問題となるⅡ型の発症頻度は未分画ヘパリン投与患者の0.5 ~ 5%とされます (文献1・11参照)。

 ヘパリンの中止が必要となるため、血小板減少を確認したら医師に報告しましょう。

【引用文献】

1)肺血栓塞栓症/深部静脈血栓症(静脈血栓塞栓症)予防ガイドライン作成委員会:肺血栓塞栓症/深部静脈血栓症(静脈血栓塞栓症)予防ガイドライン.Medical Front Int. Ltd. 2004.
2)平井正文,他:深部静脈血栓症予防における運動,弾力ストッキング,間欠的空気圧迫法の臨床応用.静脈学2004;15(1):59-66.
3)森 知子:静脈血栓塞栓症予防のエビデンス 静脈血栓塞栓症の予防法 早期離床と下肢の運動.Evidence-Based nursing 2007;7(3) :42-7.
4)Sochart D,et al:The relationship of foot and ankle movements to venous return in the lower limb.J Bone Joint Surg 1999;81-B:700‐4.
5)Yamada N,et al. Triggers of acute pulmonary thromboembolism developed in hospital,with focusing on toilet activities as triggering acts. Int J Cardiol 2005;98(3):409-11.
6)Hartman J,et al:The effect of limb elevation in preventing venous thrombosis:a venographic study. The Journal of Bone and Joint Surgery 1970;52-A:1618-22.
7)Sigel B,et al.:Type of compression for reducing venous stasis.A study of lower extremities during inactive recumbency. Archives of Surgery.1975;110(2):171-5.
8)平井正文,他(編):新 弾性ストッキング・コンダクター.へるす出版.2010.
9)石井政次,他:Discusion 予防(Overview:総論的に)器械的予防法―IPCとVFP―.2011;1(2):28-31.
10)Siddiqui AU,et al.Pulmonary embolism as a consequence of applying sequential compression device on legs in a patient asymptomatic of deep vein thrombosis. Anesthesiology 2000;92(3): 880-2.
11)安藤太三,他:肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断・治療・予防に関するガイドライン(2009年改訂版).日本循環器学会.

(『ナース専科マガジン』2016年6月号から改変利用)

関連記事
*【深部静脈血栓症】 3つの重要な検査(D-ダイマー他)と治療法
*弾性ストッキングの着脱方法と注意点
*肺血栓塞栓症(PTE)の原因は?症状・検査法・治療法を解説!

この記事を読んでいる人におすすめ