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【連載】下肢(あし)をみる!

深部静脈血栓症(DVT)の看護|原因・症状・予防法

  • 公開日: 2016/9/3

大地震後に頻発したエコノミークラス症候群としても注目を集める「深部静脈血栓症(DVT)・肺血栓塞栓症(PTE)」。
実は、入院患者のほとんどが危険因子を有しています。原因・症状から治療・検査・予防法まで解説します。


▼術前・術後の看護について、まとめて読むならコチラ
術前・術後の看護(検査・リハビリテーション・合併症予防など)
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手術によるDVTのリスクはどう評価して、予防する?


深部静脈血栓症(DVT)とは?

 深部静脈血栓症(deep veinthrombosis:DVT)は、四肢(通常は下肢)の深部静脈(筋膜下静脈)に血栓が形成される病態です。

 この血栓が遊離して静脈血流にのって肺に移動し、肺動脈を閉塞すると肺血栓塞栓症(pulmonary thromboembolism:PTE)になります。肺血栓塞栓症は無症状の場合もありますが、呼吸困難やショック状態などに陥り心停止にいたることもあります。

 急激に発症する重症の急性肺塞栓症(acute pulmonary embolism:APE)では致死率が32%にもなります。しかも、死亡例のうち43%が発症後1時間以内の突然死です(文献1参照)。
 APEは急性期診断が難しいため初期治療が遅れ、死亡率が高い要因となっています(文献2参照)。そこで、前兆的な症状や症候を見逃さないこと、さらには発症を予防することが不可欠となるのです。

 肺血栓塞栓症の塞栓源の多くは、下肢と骨盤内の深部静脈血栓症であることから、深部静脈血栓症を予防することが即ち肺血栓塞栓症予防につながります。

肺血栓塞栓症(PTE) :血栓が遊離して静脈血流にのって肺に移動し、肺動脈を閉塞する病態。原因のほとんどが深部静脈血栓症であることから、深部静脈血栓症と肺血栓塞栓症は1つの連続した病態、さらには深部静脈血栓症の合併症が肺血栓塞栓症であると捉えられている。

【関連記事】
肺血栓塞栓症(PTE)の原因は?症状・検査法・治療法を解説!

原因は?

静脈血栓形成の3大誘発因子

 血栓が形成される基本的な概念として、ウィルヒョウ(Virchow)が提唱した、

①血液の停滞
②血管内皮の障害
③血液凝固能の亢進

 の3徴が知られています(文献3参照)。

 これらの因子は、後天性因子と先天性因子に分類されます。後天性因子として、各種手術・検査・治療・疾患、長期臥床などがあり、入院患者さんのほとんどが危険因子を有していることになります。

■フリーフロート血栓とは

 すべての深部静脈血栓症が肺血栓塞栓症を起こすとは限りません。血管が完全に閉塞した場合、血栓はその場にとどまり、遊離しにくく肺まで飛ぶことは少なくなります。ただし、血流が停滞するため、さまざまな症状が現れます。

 一方で、血管内に浮き上がっているような血栓では遊離しやすく、肺血栓塞栓症の原因になり得ます。

 こうした血栓を非閉塞型浮遊血栓(フリーフロート血栓)といいます。この非閉塞型浮遊血栓では、血管を完全に閉塞しないため血流が保たれているので、症状はあまり現れません。そのため、肺血栓塞栓症を起こしやすい深部静脈血栓症は無症候性のものが多くなります

■肺血栓塞栓症を起こしやすい静脈

 深部静脈血栓症の好発部位は、下腿筋静脈、特にヒラメ筋静脈、そして左腸骨静脈です。なかでも、ヒラメ筋静脈などから中枢へ進展して大きくなったフリーフロート血栓は肺血栓塞栓症による突然死の塞栓源として多いことが知られています。

 左腸骨静脈は肺血栓塞栓症に至るケースは少ないといわれています。左腸骨静脈は腰椎の椎体と右腸骨動脈に挟まれているため静脈還流が障害されやすく(腸骨静脈圧迫症候群:iliac compression)、血栓閉塞して下向きに血栓が進展し、その場でとどまっていることが多いからです。

肺血栓塞栓症を起こしやすいヒラメ筋静脈

症状は?

 症状としては、主に下肢の腫脹、鈍痛、浮腫、色調の変化などがあります。ただし、小さな深部静脈血栓症やフリーフロート血栓ではその多くが無症候性であったり、軽微な症状のみのことも多く注意が必要です。

軽~中等症(初期症状)

 無症状 
 筋肉疲労様の症状、下腿が張る・つるなど 
 下肢の膨張、鈍痛、浮腫、表在静脈怒張、下垂時うっ血色、Homans徴候

重症

 急激に進行する下肢の膨張、緊満痛、特有の色調(赤紫色) 
 稀な症状として:二次的な虚血症状(重症血栓症により動脈流入が阻害)、有痛性白股腫、有痛性青股腫

【参考】理学所見:Homans徴候、Pratta徴候、Lowenberg徴候

引用文献

1)Ota M,et al:Prognostic significance of early diagnosis in acutepulmonary thromboembolism with circulatory failure.Heart Vessels. 2002 Nov;17(1):7-11.
2)安藤太三,他:肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断・治療・予防に関するガイドライン(2009年改訂版).日本循環器学会.
3)Virchow R:Virchow,R:Gesammelte Abhandlungen zur wissenschaftlichen Medicin.Flankfurt,1856,Meidinger sohn.
1856, 10: 225-8.

検査と治療法

 深部静脈血栓症には血液検査、画像検査がありますが、中でも下肢静脈超音波検査や凝固線溶マーカーのD-dimer<ダイマー>(血液検査)などの検査が不可欠です。その結果、深部静脈血栓症が疑われる場合は、造影CT検査など画像検査でさらに精査していきます。

 また治療の第一選択は抗凝固療法で、肺血栓塞栓症や肺血栓塞栓症のセカンドアタックの予防法として最も効果的な療法です。また、深部静脈血栓症の予防として知られる圧迫療法(弾性ストッキング・弾性包帯の着用)は、治療としても広く実施されています。他に、カテーテル血栓溶解療法、外科的血栓摘除術、下大静脈フィルター留置術などがあります。

詳細はこちら
【深部静脈血栓症】 3つの重要な検査(D-ダイマー他)と治療法

予防法

 予防法は、

 ①基本的予防法
 ②理学的予防法
 ③薬物的予防法

 の3つに大別されます。

 これらの予防法を単独、または併用して実施します。各予防法を単独で用いるより、併用した場合のほうが予防効果を発揮すると考えられますが、相乗効果による過剰作用の発現に注意します。

基本的予防法

 早期離床と運動、下肢挙上、脱水予防などは、最も重要で基本的な予防法です。圧迫療法や抗凝固療法の導入・継続が困難な症例にも実施できる利点があります。

 入院生活による運動量の低下はリスクになるため、すべての入院患者さんが基本的予防の対象になります。

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