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【連載】達人のコツとワザ

手術によるDVTのリスクはどう評価して、予防する?

  • 公開日: 2019/8/6

DVTとは

 DVT(deep vein thrombosis)とは深部静脈血栓症のことで、皮膚を見たときに浮き出ている表面の静脈ではなく、身体の深いところにある静脈に血の塊ができ、栓をして流れを止めてしまう疾患です。足の静脈にできることが多く、血栓が血流に乗って肺動脈に達して詰まってしまうと肺血栓塞栓症(PTE:pulmonary thromboembolism)という重篤な状態に陥ってしまいます。PTEの原因の約90%はDVTと言われており1)、非常に危険な疾患であるとともに予防が重要な疾患です。また、DVTとPTEを合わせて静脈血栓塞栓症(VTE:venous thromboembolism)と言います。

 血栓形成の要因としてVirchowの三徴があります。Virchowの三徴とは①血流の停滞、②血管壁の損傷、③凝固機能の亢進のことです。

①血流の停滞

 DVTの発生部位として下腿静脈が最も多く、下腿静脈は腓腹筋を動かすことでポンプのように血液を心臓へと送り出します。そのため、長期臥床や長時間の座位により、足を動かさない状態が続くと血流が停滞し、血栓が生じやすくなります。

DVTリスク

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②血管壁の損傷

 手術による損傷やカテーテル検査、静脈炎などにより血管壁を損傷することで、血栓が生じやすくなります。

③凝固機能の亢進

 悪性疾患や妊娠、経口避妊薬、手術などにより、凝固機能が亢進していると、血栓が生じやすくなります。

VTE発症のリスク

 上記の内容を踏まえ、静脈血栓塞栓症(VTE)の付加的な危険因子として、弱い、中等度、強いの3つに分けて以下のように分類されています。

表1 VTEの付加的な危険因子の強度
危険因子
日本循環器学会.肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断,治療,予防に関するガイドライン(2017年改訂版).
http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2017ito_h.pdf (2019年7月閲覧)より引用

 上記はすべて患者さんがもつ付加的な危険因子です。手術は術中・術後も含めて長時間同じ体位であることが多く、手術操作により少なからず出血させます。つまり先ほどのVirchowの三徴を見ればわかるように、三徴すべてに当てはまる状態です。さらに手術によっては、大量の出血や駆血操作、髄腔内の操作を要するものもあるため、手術によってもリスクは異なります。手術によるリスクは診療科別に以下のように分類されています。

表2 診療科別手術によるリスク
診療科別手術によるDVTのリスク
※厳密な定義はないが,大手術とはすべての腹部手術あるいはその他の45分以上要する手術を基本とします
伊藤正明,編:肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断,治療,予防に関するガイドライン(2017年改訂版).2018,:p.68-77.を元に作成

 これらはあくまで基本であるため、患者さんの付加的な危険因子に加えて、麻酔法、出血量、輸血量、手術時間などを総合的に判断してリスクレベルを決定する必要があります。例えば、脊椎手術を行う患者さんは手術のリスクだけであれば中リスクです。しかし、予定手術時間が4時間で、患者が85歳の高齢でさらにBMI34.0の肥満であった場合はどうでしょうか。予定手術時間が1時間、BMI21.0、さらに20歳の患者さんと比べた場合、同じ手術であってもリスクが異なるのは理解できると思います。そのため、手術時間が長く、高齢で肥満の患者さんの場合はレベルを上げて高リスクと判断するといった例があります。

 しかし、手術のリスクと個人的な危険因子を個人で勝手に判断してしまうと適切な予防法を統一して実践できないため、各施設でDVTのリスク評価の基準を作成し、点数化などによって患者さんのリスクレベルを決め予防法を講じる必要があります。

リスクレベルを評価し、予防を実施する

 それではどのような予防法があるのでしょうか? DVTのリスクレベルによって予防法は異なり、低レベルであるほど、簡単でコストもかからない予防方法になります。以下にリスクレベル別の予防法をまとめます。

表3 リスクレベル別予防法
リスクレベル別予防法
伊藤正明,編:肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断,治療,予防に関するガイドライン(2017年改訂版).2018,:p.70.を参考に作成

①早期離床および積極的な運動

 先述した通り、足の静脈はふくらはぎの筋肉を動かすことで血液を送ることができます。そのためには、術後安静にしていなければならないときも、足首の関節を動かす、もしくは動かしてもらうことで血流を促します。そして、動けるようになればすぐに歩行を開始することが最も基本的で簡単な予防法です。ただし、術後臥床中にDVTができてしまった場合、歩行開始時に足の血栓が心臓・肺まで送られPTEとなってしまうことがあります。そのため、術後の初回歩行時は必ず付き添い、胸痛や息苦しさがないか観察しましょう。

②弾性ストッキング(ES:elastic stockings)

 20mmHg~30mmHg以上の圧がかかる医療用の弾性ストッキングは足首からふくらはぎへと中枢に向かって締め付ける圧がどんどん大きくなっています。その圧力で深部の静脈の血流を促すことで血栓を予防します。装着のポイントとしては適切なサイズを選択することです。サイズが適切でなければ、十分な圧力が加わらず効果が得られない、もしくは圧力がかかり過ぎたために皮膚・神経障害を起こす恐れがあります。

③間欠的空気圧迫法(IPC:intermittent pneumatic compression)

 フットポンプと呼ばれることが多いです。下腿や足底にスリーブを巻き、チューブを機械につないで、足首から中枢に向かって空気を送ることで血流を促します。高リスクにも有効で幅広く活躍しますが、術前からDVTがある場合は装着することで血栓を肺まで飛ばしてしまう危険があるため、使用は禁忌となっています。また下腿を圧迫することで総腓骨神経麻痺やコンパートメント症候群を起こす可能性もあるため注意が必要です。

④低用量未分画ヘパリン

 言葉はとても難しいですが、8時間もしくは12時間ごとに未分画ヘパリン5,000単位を皮下注射する方法のことを言います。つまり、抗凝固薬を使って血栓を予防します。そのため、出血のリスクはもちろんありますが、通常では凝固機能のモニタリングは特に必要なく、安全な方法ですある。しかし、特別出血のリスクが高い場合には凝固機能を十分に評価しながら使用する必要があります。

 以上の4つの予防法はそれぞれメリット・デメリットがありますが、適切にリスクレベルを評価し、予防法を理解することで安全に実施できるようになります。

 もし統一されたDVTの評価基準がある施設であればそれに則って、評価を行い、適切な予防法を実践しましょう。まだ評価基準がないという施設では上記を参考にしてまずは評価基準を作成し、適切なリスク評価ができるように取り組みましょう。

引用・参考文献

1)伊藤正明:肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断,治療,予防に 関するガイドライン(2017年改訂版)(2019年7月16日閲覧)http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2017ito_h.pdf

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