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【連載】COPDとは全く違う! 知ってる? 間質性肺炎の看護

間質性肺炎患者への教育・指導のポイント|在宅療養中の呼吸、運動、リハビリテーションへの援助

  • 公開日: 2019/8/11

目次


呼吸困難感が出現するタイミングに注意

 間質性肺炎は、肺でガス交換を行う肺胞―毛細血管関門(血液とガスの接点)が肥厚しているため、酸素の拡散が遅れ(拡散障害)、動作を契機に経皮的酸素飽和度の低下がみられます1)。このため、動作の最中は呼吸困難感を自覚しにくいことがあります。

 動作中に経皮的酸素飽和度の低下がみられなくとも、少し遅れて必ず経皮的酸素飽和度の低下がみられ、呼吸困難感が出現します。呼吸困難感が出現する機序は、疾患により異なるため(表1)、必要とされる援助も変わります。
 
呼吸困難感の疾患別機序と治療

呼吸、運動、リハビリテーションへの援助

呼吸障害により異なる呼吸法

 労作時に低酸素血症を呈する間質性肺炎患者への呼吸リハビリテーションは、有効性があるとはまだいえない状況にあります。2014年のコクラン・レビューでは、有酸素運動を中心とした運動療法は、生活の質の改善について低いエビデンスがあると報告しています10)
 
*コクラン・レビューは、医学論文のシステマティック・レビューを行う国際的プロジェクト。コクラン共同計画が作成している。

 間質性肺炎に有効な呼吸法については、今後の検証が待たれますが、Egan11)は、非薬物的療法の1つに呼吸法の習得を挙げています。
 
 呼吸法とは、呼吸練習と呼ばれることもある呼吸理学療法の1つです。呼吸パターン(1回換気量、呼吸数、呼吸運動の強調部位)を意識的に変化させることによって、呼吸仕事量の軽減や、換気効率の改善などを試みる方法で、日常生活行動時の呼吸困難感を和らげることを目的としています12)
 
 呼吸法には、口すぼめ呼吸がありますが、気道・気管支が狭くなる病態を示すCOPDでは、推奨グレードBであることからも、その有効性が確認されています(表2)。しかし、間質性肺炎の呼吸機能障害は拘束性障害であり、特に特発性肺線維症は、気道・気管支が狭くなる病態ではなく、肺胞ならびに間質が厚く線維化する病態です。よって、口すぼめ呼吸の実施により、乾性咳嗽や、さらなる呼吸困難感の誘発が推測されます。このため現在は、横隔膜呼吸(腹式呼吸)を生かした呼吸法の練習が主軸となっています。

間質性肺炎とCOPDの呼吸法のエビデンス

 次に深呼吸ですが、肺が膨らみにくくなる(肺コンプライアンスの低下)拘束性障害を呈する間質性肺炎では、肺や胸郭を動かす呼吸仕事量を増大させ、深い吸気により咳を誘発させる可能性も考えられます。そのため、呼吸パターンを逸脱させるほどの深呼吸は、避けたほうがよいとされています。
 
 このように呼吸障害により、有益な援助となり得る呼吸法が異なるため、知識に基づいた援助が重要です。そして、治療の選択肢は少なくとも、患者が少しでも楽な呼吸で生活ができるよう、取り組めることがあるという認識を強める援助は、その人らしさを支える援助になると考えます。

労作時の呼吸法

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 労作時の呼吸の仕方は、労作時の動作と呼気(息を吐くこと)を同調させ、労作時に息を吐くことを意識して練習をします。この呼吸法により、労作時に無意識に息を止めてしまうこと(息こらえ)を避けられ、浅くて速い呼吸の出現を減らし、呼吸困難感の軽減に有用と考えられています13)。労作時とはいつを指すのかについて、患者がどのように理解しているのかを確認し、息こらえをしやすい生活動作について振り返るようにしましょう。
 
 前述したようにIPF患者は、肺が膨らみにくいために1回換気量が低下し、呼吸回数の増加がみられ、浅くて速い呼吸になります。よって、ゆっくりとした呼吸が患者の安楽な呼吸をもたらすとはいえず、浅くて早い呼吸であっても、呼気と吸気を繰り返す呼吸を促します。息苦しさのために繰り返し吸気を行うことにより、過換気症候群となり、さらに息苦しさをもたらすことがないように援助しましょう。
 
 ただし、肺気腫を合併した特発性肺線維である気腫合併肺線維症(combined pulmonary fibrosis and emphysema:CPFE)と診断を受けている患者には、呼吸機能検査における閉塞性障害の程度(1秒率など)を確認し、主治医に口すぼめ呼吸の実施について相談する余地があると考えられます。
 
 また、在宅酸素療法(home oxygen therapy:HOT)を導入している患者であれば、労作時の酸素流量の増量が確実に行えているかの確認に加えて、遠隔モニタリングなどの資料などを使いながら、患者の生活動作にHOTはどのように貢献しているのか、生活の変化、気持ちの変化などについて傾聴し、支えましょう。

 歩行時の呼吸法では、静止時に鼻で吸い、1歩につき1回ずつ、4歩程度で息を吐き、再停止時に息を吸う、を繰り返します(図)。繰り返しになりますが、IPFは肺コンプライアンスの低下により浅速呼吸となるため、呼吸回数が増加します。歩行練習時には、患者にパルスオキシメーターを装着してもらったうえで、一緒に30メートル程度歩いて、数値ならびに呼吸状態の変化を観察します。そして、歩き終えてから、身体や症状の変化をどのように受け止めているのかを傾聴し、行動変容を支えましょう。

体動時の呼吸法

労作スピードの変容と休憩のタイミングへの援助

 間質性肺炎は、労作時に著明な低酸素血症を引き起こすため、経皮的酸素飽和度が下がり過ぎないところで動作を止める必要があります。また、日常生活動作のスピードをゆっくりのスピードに変えるには、大変な努力と時間を要します14)。行動変容には時間を要することを患者ならびに家族に伝えるようにし、行動変容に向けた取り組みや努力を承認・称賛しながら支えましょう。

 また、身体が低酸素状態に慣れてしまい、息苦しさを感じにくい場合もあり、動きすぎてしまうことがあります。このような場合には、呼吸困難感を自覚するよりも脈拍の変化による身体の反応が早いため、脈拍の管理による自己管理方法を組み合わせます。運動負荷の脈拍数を示すHRmax法は、70歳の人であれば220-70(年齢)×0.7~0.8(運動強度)=(運動強度0.8なら)120となります。息苦しさを感じていなくても、脈拍が120回/分以上になるようであれば、休憩をとるように患者とその家族に説明します。そして、いつ、どのタイミングで脈拍を測るのかルールを決め、次の外来などでどのように自己管理に取り組んでいたのかを傾聴し、患者とともに評価を行います。

パニックコントロール

 労作などによる呼吸困難感により、パニックになってしまうことがあります。この場合は、引き起こされる呼吸困難感が急性増悪の発症によるものなのか、もしくは、パニックコントロールの実施により改善するのか、患者自身の判断が重要になります。そのため、パニックコントロールについては、急性増悪時の症状や受診の必要性について丁寧に説明した後に、説明するようにしましょう。

 パニックコントロールの方法は、呼吸筋の緊張を緩めて楽になれる姿勢(枕を胸に抱えて横になる、背もたれのある椅子に座り、枕を胸に抱える)をとり、まずは息を吐き、呼吸を整えます。

 そして、読者のみなさんには、もしチャンスがあれば、徒手的換気介助という手技を学ぶことをお勧めします。これは、呼吸リハビリテーションの手技の1つで、今はさまざまなところで学ぶことができるようになりました。簡単に説明すると、胸郭の動きを補助する呼吸介助の手技です。患者の左右の前胸部に、看護師の左右の手を軽く広げてあてます。次に、患者の呼気ならびに胸郭が下がる動きに合わせて、軽く手をあてたままで胸郭の動きを補助し、患者が息を吸い始めても、看護師の手は添えておきます。

 この手技は、リラクゼーションにも応用可能とされています。注意点は、胸郭を押さえたり、圧迫しないようにすることですので、講習を受けて感覚をつかんでから実施するようにしましょう。また、IPFは、気胸を起こす可能性があることも、常に予測するようにしましょう。

イラスト/カミヤ マリコ


引用・参考文献

1) ジョン・B・ウエスト:ウエスト呼吸生理学入門:疾患肺編,メディカル・サイエンス・インターナショナル,102,2009.
2) 神津玲,他:間質性肺炎患者に対する呼吸リハビリテーションの現状と課題.日本呼吸ケア・リハビリテーション学会誌2015;20(1):14-8.
3) 高橋仁美,他:COPD患者の呼吸リハビリテーションにおける運動処方の実際.日本呼吸ケア・リハビリテーション学会誌 2008;18(1):44-8.
4) Bruera E,et a:l Chapter25 Management of dyspnea, Berger A,et al,Principles and practice of palliative care and supportive oncology( third edition).Lippincott Williams & Wilkins,2007,p.278.
5)Raghu G,et al:An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline: Treatment of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Update of the 2011 Clinical Practice Guideline.Am J Respir Crit Care Med 2015;192(2):e3-19.
6) 日本呼吸器学会COPDガイドライン第4版作成委員会編:COPD(慢性閉塞性肺疾患)診断と治療のためのガイドライン.メディカルレビュー社,2013.
7)Pulmonary rehabilitation:joint ACCP/AACVPR evidence-based guidelines. ACCP/AACVPR Pulmonary Rehabilitation Guidelines Panel.American College of Chest Physicians. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation.Chest 1997;112(5):1363-96.
8)Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease:a clinical trial. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group.Ann Intern Med 1980;93(3):391-8.
9)Abernethy AP,et al:Effect of palliative oxygen versus room air in relief of breathlessness in patients with refractory dyspnoea: a double-blind, randomised controlled trial.Lancet 2010;376(9743):784-93.
10)Dowman L,et al:Pulmonary rehabilitation for interstitial lung disease.Cochrane Database Syst Rev 2014;(10):CD006322.
11) Egan JJ:Follow-up and nonpharmacological management of the idiopathic pulmonary fibrosis patient.Eur Respir Rev 2011;20(120):
114-7.
12)神津玲:呼吸理学療法のスタンダードと新たな展開.理学療法学 2014;41(4):222-5.
13)日本呼吸ケア・リハビリテーション学会,他編:呼吸リハビリテーションマニュアル -運動療法- 第2版.照林社,2012.
14)猪飼やす子:特発性肺線維症患者が呼吸困難感と共に生きる体験.日本看護科学会誌 2016;36:238-46.


この記事はナース専科2018年7月号より転載しています。

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