【事例2】心不全急性増悪期にある患者の看護 ～急性期に行う療養支援の実際～

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事例紹介

　Bさん、80歳代後半、女性

診断名
　急性非代償性心不全

既往歴
　高血圧、冠攣縮性狭心症（coronary spasticangina：CSA）に起因する陳旧性心筋梗塞（old myocardial infarction：OMI）〔冠動脈造影：左前下行枝中間部、50 ％ 閉塞（CAG：#7、50％diffuse）〕

現病歴
　陳旧性心筋梗塞から虚血性心筋症（ischemic cardiomyopathy：ICM）、左室駆出率低下心不全（heart failure with reduced ejection fraction：HFrEF）で入院歴がある。前回退院時に在宅酸素療法（home oxygen therapy：HOT）を導入している。退院後は自宅で調子よく過ごし血圧はやや高めで推移していた。ある日、洗面所で入れ歯の手入れ中にしんどさを感じ、夕食後の薬を摂取したところ息苦しさが増強し、その先はあまり記憶がない。孫娘が自室内で倒れているBさんを発見し救急要請、当院搬送となる。退院後6日での再入院であった。

前回入院時の状況
　前回、心不全入院時の増悪因子は、活動負荷（家事動作）と精神的ストレス（孫との生活）であった。また、前回入院中に夜間発作性呼吸困難の症状があり、いずれも血圧上昇を認めていた。そこで、後負荷不適合としてアンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬、血管トーヌスも考慮しカルシウム拮抗薬が開始、夜間のみHOTの導入となった。

家族構成
　40歳代で夫と娘を病気で亡くしている。現在は、孫（男1人、女1人）が唯一の肉親である。孫は2人とも自身の世帯をもっている。Bさんは独居であるが、孫娘は近所に在住。Bさんは娘を亡くした際、孫はまだ学生であり、トラック長距離運転の仕事をして家計を支え、孫2人を育てた背景がある。孫娘は祖母に育ててもらったことを感謝しており、可能な限り、祖母の疾患管理に協力したいという思いをもっている。

入院時所見

　●バイタルサイン
　心拍数103bpm（洞調律）、血圧176/101mmHg、呼吸数28回/分、SpO₂：89％（10L酸素マスク）

　●身体所見
　浮腫なし、四肢末梢冷感+、チアノーゼ（下肢）+、全身に発汗あり、呼吸音：水疱音（coarse crackle）両側に著明にあり、意識レベル：JCS2、GSC E3V5M6

　●Nohria-Stevensonの分類（以下、NS分類）1）
　うっ血所見（有）、低還流所見（有）wet＆cold

　●動脈血液ガス（ABG）
　pH7.036、PaCO₂：58.1mmHg、PaO₂：65.1mmHg、SaO₂：78.0%、Lac：8.6mmol/L、HCO3-：14.8mmol/L、ABE：-15.5mmol/L

　●血液検査所見

　●心エコーデータ
　僧帽弁閉鎖不全症（mitral regurgitation：MR）・三尖弁閉鎖不全症（tricuspid 　regurgitation：TR）中等度
　下大静脈径（IVC）≒拡張（dilation）+、1RC（↓）陽圧換気下
　左室壁運動：ant-sept,apex（一部）壁運動消失（akinesis）
　post（base）…運動消失（hypokinesis）
　other…重症運動減少（severe hypokinesis）
　左心室駆出分画（LVEF）29％

　●胸部X線写真
　心胸郭比（CTR）60％（前回退院時：52%）
　肺門部うっ血著明、急性肺水腫（flash pulmonary edema）、胸水は軽度

　●心電図
　V1～V5：ST上昇、V1～V3：異常Q波
　身長145cm、体重41.5kg（前回退院時39.7kg）

事例アセスメント