「看護教育・制度」の記事一覧

【4】検査に関連した医療事故 　平成19年1月1日から平成19年3月31日の間に報告された臨床検査に関連する事例は2件であった。 　 （1）臨床検査に関連した事故の状況 　分析対象とした医療事故事例の概要を発生段階別に見ると、2名の患者の採取スピッツを取り違えた事

【3】医療処置に関連した医療事故 　平成16年10月1日から平成19年3月31日の間に報告された医療事故事例のうち「事故の概要」のコードの中から「ドレーン・チューブ」のコードで選択されていた事例、及びそれ以外のコードの中から、その報告内容がドレーンの挿入・留置および管理

【2】医療機器の使用に関連した医療事故 　平成19年1月1日から平成19年3月31日の間に報告された医療機器に関連した医療事故のうち、人工呼吸器に関連した事例と輸液ポンプ等（シリンジポンプを含む、以下省略）に関連した事例について分析を行った。 　 　 （1

【1】薬剤に関連した医療事故 　平成19年4月1日から平成19年6月30日の間に報告された医療事故のうち、薬剤に関連した事例27件について分析を行った。 　 （1）薬剤に関連した医療事故の現状 　本報告書において分析対象とした医療事故事例の概要は図表Ⅲ-1の通りで

　処方入力の際、薬剤の単位を間違えたことによる過量投与が3件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2008年8月31日、第13回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 　 処方入力の際、薬剤の単位を間違えたことによる過量投与が報告されています

【3】医療処置に関連した医療事故 　平成18年10月1日から平成18年12月31日の間に報告された医療処置に関連した医療事故のうち浣腸に関連した事例は1件であった。また平成18年7月1日から平成18年12月31日の間に報告された医療事故事例のうち経鼻栄養チューブやPEG

　関連する部署に指示変更が伝わらなかったため、変更前の指示が実施された事例が2件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2008年4月30日、第10回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 　 関連する部署に指示変更が伝わらなかったため、変更前の指

【2】医療機器の使用に関連した医療事故 　平成18年10月1日から平成18年12月31日の間に報告された医療機器に関連した医療事故のうち、人工呼吸器に関連した事例と輸液ポンプ等（シリンジポンプを含む、以下省略）に関連した事例について分析を行った。 　 （1）人工呼吸

　誤って未滅菌の医療材料を準備・使用した事例が3件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2007年12月31日、第11回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 　 誤って未滅菌の医療材料を準備・使用した事例が報告されています。

【1】薬剤に関連した医療事故 　平成19年1月1日から平成19年3月31日の間に報告された医療事故のうち、薬剤に関連した事例15件について分析を行った。 　 （1）薬剤に関連した医療事故の現状 　本報告書において分析対象とした医療事故事例の概要は図表Ⅲ

処方表記の解釈の違いによる薬剤量の間違いが3件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2008年3月31日、第11回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 「3×」や「分3」の表記を3倍と解釈したことによる薬剤量の間違いが報告されています。

【1】薬剤に関連した医療事故 　平成18年10月1日から平成18年12月31日の間に報告された医療事故のうち、薬剤に関連した事例20件について分析を行った。 　 （1）薬剤に関連した医療事故の現状 　本報告書において分析対象とした医療事故事例の概要は図

　「療養上の世話」において湯たんぽを使用した際、熱傷をきたした事例が6件報告されています。（集計期間：2006年１月１日～2008年2月29日、第10回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 　 身体に湯たんぽが接触し、熱傷をきたした事例が報告されています。

【5】検査に関連した医療事故 　平成16年10月から平成18年9月30日の間に報告された医療事故事例のうち「事故の概要」のコード情報の中から「検査」のコードで選択されていた事例、及びそれ以外のコードの中から、その報告内容が検査に関連するものであった事例は114件であった

　2006年12月～2007年12月に医療安全情報No.1～No.13を毎月1回提供いたしました。その後2007年12月31日までに以下の類似事例注１）が発生しています。今一度ご確認ください。 　 医療安全情報提供後に報告された主な類似事例 No.1 イ