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【連載】今さら聞けない! 基礎看護技術をおさらい

SOAP、フォーカスチャーティング、経時記録の書き方のポイント|看護記録書き方のポイント4

  • 公開日: 2018/6/17

ここでは一般的な看護記録を解説しています。実際の記録は院内の記録規定に従いましょう。

書き方のポイント1書き方のポイント3も参照してください。


【関連記事】
*看護計画の「観察項目」とは?
*SOAPひょっとしてSから書き始めてます?
*看護サマリーの書き方|看護記録書き方のポイント5


SOAP(ソープ形式)の書き方

S・O・A・Pの要素

 SOAP形式では、患者さんがもつ問題(看護問題)ごとに、S(Subject):主観的データ、O(Object):客観的データ、A(Assessment):アセスメント、P(Plan):計画に分けて記録します。

・S:主観的データ
 患者さん・家族が話したことなど。
 例:患者さんが発した言葉・訴え、自覚症状、家族が話した思いなど

・O:客観的データ
 観察や検査・測定などにより得られた情報など。
※実施した看護とそれによって得られた情報もここに記録する。
 例:検査データ、バイタルサイン、患者さんの表情・皮膚の色、症状など

・A:アセスメント
 SとOの情報から考えられること。
 例:患者さんがいまどういう状態なのか、今後どういう問題が考えられるのか

・P:計画
 アセスメントで考えらえた患者さんの状態を改善するためのケアなど

SOAP記述例
* T. ヘザー・ハードマン,編 上鶴 重美,訳:NANDA-I看護診断 定義と分類 2018-2020 原書第11版.医学書院,2018,p.487.

SOAPの考え方

一貫性を持たせることが基本
 SOAPを書くときには、一貫性を持たせるようにします。つまり、SとOがAにつながり、AがPにつながっていなければなりません。SやOと関連していないAやPを書かないようにしましょう。

 一貫性を持たせるためには、まずSとOをしっかりと書くことが大切です。

看護問題
S + O → A → P


SOAPの書き方

看護問題の追加・修正も考慮する
 現在の取り上げている看護問題にはない問題が出てきたら、看護問題と看護計画を追加します。逆に、看護目標が実現されているようであれば、その看護問題をそのまま残しておくのではなく、削除するようにします。

各要素を書くときのポイント

S:主観的データ
・患者さんが発したことだけを記録します。「~と話す」などは不要です。

【例 誤→正】
「息が苦しいときがあるかな」と話す→息が苦しいときがあるかな

・患者さんに意識がないなど、Sがない場合は、「(無言)」と記述するか、Sの欄そのものを書かないようにします。改ざんされる恐れもあるため、空白のままにするのはやめましょう。

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