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【連載】基礎から解説! 無痛分娩のケア

第5回 無痛分娩時急変の対策と対応

  • 公開日: 2021/2/7

無痛分娩の合併症は発生頻度は低くても重篤なものがあり、近年の報道をきっかけに勉強した方も多いのではないかと思います。極端な言い方かもしれませんが、出産は無痛分娩をしなくても可能であり、無痛分娩は余計に一手加える医療行為だからこそ十分な安全管理体制を整えて実施するべきです。この最終回では、無痛分娩による重篤な合併症や安全管理体制について、看護師・助産師として理解すべき重要な内容について解説していきます。


硬膜外麻酔による無痛分娩の重篤な合併症とその予防策

全脊椎麻酔、高位ブロック

 全脊椎麻酔、高位ブロックとは麻酔の高さが上がりすぎる(麻酔効果が広がりすぎる)ことによって、上肢の麻痺、徐脈、低血圧など、さらに重症な場合では呼吸停止が起きることをいいます。


原因

1. 脊髄くも膜下腔へのカテーテル迷入(誤って入ってしまう)

 硬膜外腔に入れたつもりの硬膜外カテーテルが硬膜外腔のさらに奥の脊髄くも膜下に迷入(解剖については第1回参照)することで起きることが多いと言われています。脊髄くも膜下麻酔では、硬膜外麻酔よりも少ない薬の量で麻酔が広がりますので、硬膜外麻酔のつもりで薬を入れていると過量となり、麻酔の範囲が広がりすぎてしまいます。


2. 硬膜外腔への過量投与

 カテーテルが硬膜外腔に正しく入っていたとしても薬を注入する量が多すぎる場合に麻酔が広がりすぎることがあります。具体的には、無痛分娩中に緊急帝王切開となった場合に注意が必要です。無痛分娩で使用していたカテーテルから、より力価の強い局所麻酔薬を数回追加投与して帝王切開術に耐えられるように麻酔効果範囲を広げます。麻酔効果範囲を広げるために、一度に大量の局所麻酔薬を投与すると麻酔が広がりすぎていることに気づかないことがあります。

局所麻酔薬中毒

 局所麻酔薬の血中濃度が急激に上がることによって、耳鳴り、金属味などの症状が出て、さらに血中濃度が上がるとけいれん、不整脈、心停止が起きます。


原因

1. 血管内へのカテーテル迷入

 硬膜外腔に入れたつもりの硬膜外カテーテルが血管の中に迷入することで起きることが多いと言われています。妊娠中は硬膜外腔やその周囲の血管は怒張しているため、迷入の可能性は高くなることがあります。


2. 硬膜外腔への過量投与

 カテーテルが硬膜外腔に正しく入っていたとしても、局所麻酔薬の極量(安全量の最大量)を超えて使用した場合に局所麻酔薬中毒の症状が起きると言われています。


予防策ー吸引テストと少量分割投与ー

 予防策としては、硬膜外カテーテルから薬を投与する際には必ず「吸引テスト」をします。通常硬膜外腔に入っているカテーテルにシリンジをつけて陰圧をかけても何もひけませんが、カテーテルが脊髄くも膜下腔に迷入した場合は透明な脳脊髄液が、血管内に迷入した場合は血液がひけてくることがあります。


 ただしこの「吸引テスト」で何もひけなかったからといって必ずしも硬膜外腔に入っているとは限らないので、薬は少量ずつ分割して投与し、産婦さんの状態に変化がないか注意深く確認しながら行います。


重篤な合併症発生時の対策

物品・設備・体制の整備

 管理物品・設備・体制など厚労省研究班の提言1)を参考に施設ごとの対策を講じることが必要です。設備・医療機器に関しては表1黒字部分のように示されていますが、これらが「すぐに使用できる状態」とはどういうことか、当院では具体的に赤字で示すような内容について明確に決めた上で配備・準備しています。われわれ看護師・助産師が管理するものが多いため、日々の点検を行いながら、繰り返し学習するようにしています。


表1 無痛分娩に関する設備及び医療機器の配備

(1)蘇生設備及び医療機器を配備し、すぐに使用できる状態で管理している
蘇生設備:酸素ボンベ、酸素流量計、バッグバルブマスク、マスク、酸素マスク、喉頭鏡、
     気管チューブ、スタイレット、経口エアウェイ、吸引装置、吸引カテーテル等
医療機器:麻酔器、除細動器又はAED等

「すぐに使用できる状態」とは具体例として
・酸素ボンベの残量は6-10L/分使用した場合何分使用できるか、少ない場合は交換
・喉頭鏡の電球がまぶしいくらい光っているか、そうでない場合は電池・電球交換
・気管チューブは滅菌期限内のか、サイズは6.0-7.0mmまで用意しているか 
・麻酔器の人工呼吸器リークテストは誰がいつ行うか  など
(2)救急用の医薬品をカートに整理してベッドサイドに配備しすぐに使用できる状態で管理している  アドレナリン、硫酸アトロピン、エフェドリン、フェニレフリン、静注用キシロカイン、ジアゼパム、チオペンタール又はプロポフォール、スキサメトニウム又はロクロニウム、スガマデクス、硫酸マグネシウム、精製大豆油(静注用脂肪乳剤)、乳酸加リンゲル液、生理食塩水等

「すぐに使用できる状態」とは具体例として
・金庫管理、冷所管理など薬剤管理場所が違う薬をすぐに緊急時に取り出せるか
・昇圧剤などは生理食塩水で希釈するのか、する場合の組成はどうするのか
(3)母体用の生体モニターを配備しすぐに使用できる状態で管理している
心電図、非観血的自動血圧計、パルスオキシメーター等

「すぐに使用できる状態」とは具体例として
・生体モニターの点検は定期的に行われているか
・緊急時に生体モニターは自動記録できるのか、記録用紙が必要なのか

厚生労働省 無痛分娩取扱施設のための、 「無痛分娩の安全な提供体制の構築に関する提言」に基づく自主点検表 を一部抜粋し赤字部分を追記(https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10800000-Iseikyoku/0000204861.pdf


シミュレーショントレーニングの重要性

 他職種参加のシミュレーショントレーニングでは、「表2 効果的な学習環境を実現するための5つの要件」2)を満たすことができ、参加者それぞれの立場で期待される行動が明確になることや、学習への動機付けにもなります。そのため当院では、急変時のシナリオを作り、実際置いてある物品を使いながら、産科・麻酔科・小児科医師と助産師・看護師のチームでシミュレーショントレーニングを定期的に行なっています。定期的に行うことで管理体制の見直しもチームで検討・共有できるメリットがあります。


表2 効果的な学習環境を実現するための5つの要件

1.Problem centered: 現実に解決が必要な問題を学習する
2.Activation:既に知っている知識を動員して学習する
3.Demonstration: 言葉で教えるのではなく、やってみせる
4.Application: 学んだ知識・技術を実際に使ってみる
5.Integration:学んだ知識・技術を日常に活かして

Merrill MD. First principles of instruction, Education Tech Research and Dev 2002;50:43-59.より引用


さらなる合併症予防のためにー無痛分娩時の絶食ー

 なぜ絶食!? と思う方も多いかもしれません。


 絶食の目的は全身麻酔前と同様に誤嚥予防です。無痛分娩は全身麻酔ではないのになぜ誤嚥予防が必要なのかを説明していきます。


 まず1つ目に、誤嚥といえば高齢者などを想像しますが、分娩中の妊婦さんも誤嚥しやすいと言われています3)。妊婦後期となると妊娠した子宮は大きくなり消化管を圧迫します。また妊娠中のホルモンの影響で、食道下部括約筋の弛緩、消化管平滑筋の運動低下が起こり、胃が空虚になりにくい状態、つまり常に胃の中に食べ物が残りやすい状況で、さらに陣痛中は陣痛がないときに比べて胃腸の動きが鈍くなり、胃内容物が消化されにくいために、妊婦さんは誤嚥しやすいとされています4)


 2つめに、無痛分娩での重篤な合併症である全脊椎麻酔や高位ブロックになり、呼吸が停止した場合は、陽圧換気(バックバルブマスクや気管挿管をして人工呼吸をすること)が必要になります。局所麻酔中毒も程度によりますが、呼吸が十分でないときや心停止した場合は陽圧換気を行います。意識がなく呼吸停止した産婦さんは誤嚥する可能性が非常に高く、さらに陽圧換気をすることで誤嚥した胃内容物を肺に送ってしまうこともありると、その場合は誤嚥性肺炎を起こします。酸性の胃液は肺に大きな炎症、機能不全を起こすため、予後が悪いといわれています。


 現在日本では無痛分娩中の飲食に関するガイドラインはありませんが、米国のプラクティスガイドライン5)ではクリアウォーター(水、お茶、スポーツドリンクなど)のみ許容されるとしています。そのため当院では誤嚥予防のため、無痛分娩開始直前や無痛分娩中は食事を控え、水分摂取のみ可能であることを産婦さんに説明しています。


さいごに

 無痛分娩で一番大切なのは母子の安全です。日々ケアをしている私たち看護師・助産師が、妊婦さんの急変にすぐ気付き、迅速な対応ができるように、チーム全体で合併症の理解、体制の整備、定期的なトレーニングを行うことが大切です。


引用・参考文献

1)無痛分娩の安全な提供体制の構築に関する提言(2021年1月20日閲覧) https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10800000-Iseikyoku/0000204860.pdf
2)Merrill MD. First principles of instruction, Education Tech Research and Dev 2002;50:43-59.
3) Mendelson CL. The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia. Am J Obstet Gynecol.1946 Aug;52:191-205.
4) Chestnut’s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice Sixth Edition Chapter 28 Aspiration: risk, Prophylaxis, and Treatment. Effcts of Pregnancy on Gastric Function. Elsevier. 2019.
5) Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology. Anesthesiology. 2016 Feb;124(2):270-300.


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