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【連載】基礎から解説! 無痛分娩のケア

第4回 無痛分娩後の助産師・看護師のケア・観察ポイント

  • 公開日: 2020/1/26
  • 更新日: 2020/4/6

分娩終了後、硬膜外麻酔の局所麻酔薬投与を終了し数時間もたてば、通常硬膜外麻酔の作用はほとんどみられませんが、その後も継続して観察する必要があります。また産後母体の身体の変化が正常な産褥経過であるかどうか、そして育児行動がとれているかどうかを観察し、必要なケアを行います。第4回では、私たちが無痛分娩後に特に注目しているポイント2つを解説します。

<2つのポイント>
・分娩後・無痛分娩後の合併症
・分娩体験の受容へのケア

分娩後・無痛分娩後の合併症

*無痛分娩中の合併症は第5回で解説します。

排尿障害

 分娩中に児頭がせまい産道を通る過程で、組織への負担などから分娩後に排尿障害を生じることがあります。主な症状は尿意の減弱や消失、尿閉です。硬膜外麻酔などの無痛分娩を行うと、産後の排尿障害の発生率は増えると報告されています1)

 私たちの身体は200mL程度の尿が膀胱に溜まると尿意を感じるといわれています。もし尿意を感じることができず膀胱充満・膀胱の過伸展が起こると、排尿障害を引き起こしたり、排尿障害の延長、子宮収縮不良の要因ともなりえます。そのため、当院では産後3時間ごとに尿意があるか、自尿が出ているかを確認します。自尿が出ていない場合は、膀胱用超音波画像診断装置などを用いて膀胱に尿が溜まりすぎていないか確認し、自力で尿を出すことができない場合は、導尿を行います。産褥経過によっては膀胱の過伸展予防のために膀胱留置カテーテルを一時的に使用していくことももあります。排尿障害は時間の経過とともに改善していくことが一般的ですが、育児行動の妨げや自尊心への影響も大きいため、分娩後早期からの介入・ケアが大切です。

PDPH:硬膜穿刺後頭痛

 硬膜外麻酔や脊髄くも膜下麻酔といった区域麻酔で無痛分娩を行った後に頭痛が起きた場合、考えられるもっとも一般的なものはPDPH(Post-dural puncture headache:硬膜穿刺後頭痛)です。妊婦のように若い女性では発生率は高く、1%から状況によってそれ以上の発生率といわれています2)。ただし分娩後の頭痛は、頻回授乳の寝不足や産褥高血圧など他の原因も鑑別して治療していく必要があるため、症状を注意深く確認し医師と経過を共有していきます。

硬膜外血腫・膿瘍

 区域麻酔で穿刺した際やカテーテルの抜去時に硬膜外腔(解剖については第1回参照)で出血が増え血腫が増大すると、脊髄を圧迫して下肢の運動障害や穿刺部の強い疼痛などがみられる場合があります。硬膜外血腫の発生は極めてまれですが、血が止まりにくい状態(抗血栓薬使用、分娩時の大量出血後など)ではさらに注意が必要です。
 
 硬膜外膿瘍は主に穿刺した部位から感染し硬膜外腔で膿が溜まることです。硬膜外血腫も膿瘍も状況により不可逆的な神経障害・麻痺をきたす可能性があるため、麻酔中、麻酔後と定期的に下肢の動きや感覚、穿刺部の確認をし、症状がある場合は迅速に医師と共有します。

神経障害

 区域麻酔による無痛分娩での神経障害は極めてまれで、分娩そのものの影響で下肢のしびれや感覚異常といった症状が起こることがあります。産後の神経障害は、約1%程度の発生率とされ、初産婦、分娩第2期延長がリスク因子で麻酔の有無での発生率に差はないといわれています3)。発生原因はどちらにしても、下肢の運動・感覚障害は産後の育児行動に影響する可能性もあるため注意して確認する必要があります。

出産体験の受容へのケア

 無痛分娩を行うことによって、帝王切開となる率が高くなることはありませんが、器械分娩(吸引や鉗子で赤ちゃんをただちに娩出させる方法)率が高くなる1)といわれています*1

 産婦さんが事前にこのような説明をされていたとしても、「まさか自分が……」と、予想外の器械分娩や、自分の思い描いていたお産と大きく異なる場合があります。その際には、体験した分娩を肯定的に受け止めて満足のいく出産体験となるようケアしていくことでその後の育児行動に繋げていくことが大切です。その具体的なケア内容を当院の方法を交えて解説していきます。

*1:低濃度の局所麻酔薬を使用した場合では器械分娩の頻度は増えないとの報告もあります4)

バースレビュー

 バースレビューとは、“出産体験の振り返り”あるいは“出産体験の想起”です。分娩後に産婦さんが妊娠・分娩中の頑張りを語り、気持ちの整理をしながら分娩過程や出来事を理解して、分娩体験を受け入れることが目的です。

 バースレビューは、できれば分娩に立ち合ったスタッフが実施し、分娩体験を想起しやすい産後48時間以内に行うとよいとされています5)。その理由として、出産後1〜2日の受容期にある母親は、出産体験を再現しながら現実の中に統合することを始める6)とされているためです。当院では、産婦さんが安心して気持ちを共有できるように、出産や育児の疲れを癒す足浴をしながら実施することもあります。

 無痛分娩の場合疼痛コントロールができている分、無痛分娩をしない場合と比べて比較的落ち着いた状態で分娩する傾向があります。しかし麻酔をしていても分娩の長い過程の中で、覚えていないこと、理解できていないこともありその穴埋めを手伝う声かけをします。

 また中には、産婦さんの思い描いていたものと異なる分娩体験となる方もいます。産婦さんがその分娩体験に対して受け入れができていない様子であれば、その要因が何かを見つけていきます。そのことを産婦さんと医療スタッフ間で認知・共有していくことで、葛藤や失敗感といった否定的な感情から少しずつ解放されて分娩体験を受容できるようになるといわれています。

 産後早期(退院前)にバースレビューによる精神的な支援と介入を行うことが、結果的に自己の肯定感を高め、自尊心を回復し、母親が積極的に育児に取り組んでいくということに繋がります。

引用文献

1) Anim-Somuah M,et al:Epidural versus non-epidural or no analgesia for management in labor.Cochrane Database Syst Rev 2018;21(5):CD00031.
2)David H Chestnut,et al:Chapter31Postpartum Headach.Chestnut’s Obstetric Anesthesia :Principles and Practice, Fifth Edition.Saunders,2014.
3)Wong CA,et al:Incidence of Postpartum lumbosacral spine and lower extremity nerve injuries.Obstet Gynecol 2003;101(2):279-28.
4)Wang TT, et al : Effects of Epidural Labor Analgesia With Low Concentrations of Local Anesthetics on Obstetric Outcomes: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Anesth Analg 2017;124:1571–80.
5)東野 妙子:バースレビューの方法.ペリネイタルケア 2006:25(8):761-5.
6)ルヴァ・ルービン:母性論―母性の主観的体験.医学書院,1997.

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