「看護教育・制度」の記事一覧

【3】医療処置に関連した医療事故 　本報告書では、ドレーンの挿入・留置及び管理を「患部にドレーン（誘導管）を置き、患部に貯留する滲出液や血液、及び空気を持続的に誘導させる行為に伴うもの」とし、分析を行った。 （1）ドレーンの挿入・留置及び管理に関連した医療

　処方表記の解釈の違いによる薬剤量の間違いを医療安全情報No.18（2008年5月）で情報提供いたしました。その後、再び類似の事例が1件報告されていますので、再度、情報提供いたします。（集計期間：2008年4月1日～2010年2月28日） 　 「3×」や「分3」の表記

【4】小児患者の療養生活に関連した医療事故 　本報告書では、小児患者を一般的に小児科が対象としている15歳未満の患者とし、新生児（生後28日未満）、乳児（生後28日～生後1年未満）、幼児（生後1歳～6歳未満）、学童（6歳～12歳未満）、青年（12歳から15歳未満）と発達

　抜歯を行う前に必要な患者情報の確認がなされず、抜歯が行われた事例が2件報告されています（集計期間：2006年1月1日～2009年9月30日、第18回報告書「個別のテーマの検討状況」に掲載）。 　 抜歯を行う前に必要な患者情報の確認がなされず、抜歯が行われた事例が報告

【1】薬剤に関連した医療事故 　平成19年7月1日から平成19年9月30日の間に報告された医療事故のうち、薬剤に関連した事例21件について分析を行った。 　 （1）薬剤に関連した医療事故の現状　 　薬剤に関連した医療事故事例の概要は図表Ⅲ-1の通りである。 　

　一台の送信機から複数の場所に心電図を表示させたため、患者の心電図として表示された別の患者の心電図を見て患者に治療・処置を行った事例が5件報告されています（集計期間：2006年1月1日～2010年3月31日、第16回報告書「共有すべき医療事故情報」(P135）一部を掲載）

【1】薬剤に関連した医療事故 　平成19年10月1日から平成19年12月31日の間に報告された医療事故のうち、薬剤に関連した事例35件について分析を行った。 　 （1）薬剤に関連した医療事故の現状 　薬剤に関連した医療事故事例の概要は図表Ⅲ-1の通りである。

　入院の際、持参薬の確認が不十分であったため、患者の治療に影響があった事例が9件報告されています（集計期間：2006年１月１日～2009年12月31日、第10回報告書「個別のテーマの検討状況」（P60）に一部を掲載）。 　 入院の際、持参薬の確認が不十分であったため、

【3】医療処置に関連した医療事故 　本報告書では、ドレーンの挿入・留置及び管理を「患部にドレーン（誘導管）を置き、患部に貯留する滲出液や血液、及び空気を持続的に誘導させる行為に伴うもの」とし、分析を行った。 　 （1）ドレーンの挿入・留置及び管理に関連した医療事故の

【2】医療機器の使用に関連した医療事故 　平成19年10月1日から平成19年12月31日の間に報告された医療機器に関連した医療事故のうち、人工呼吸器に関連した事例と輸液ポンプ等（シリンジポンプを含む、以下省略）に関連した事例について分析を行った。 　 （1）人工呼吸

【2】医療機器の使用に関連した医療事故 　平成19年4月1日から平成19年6月30日の間に報告された医療機器に関連した医療事故のうち、人工呼吸器に関連した事例と輸液ポンプ等（シリンジポンプを含む、以下省略）に関連した事例について分析を行った。 　 （1）人工呼吸器に

【4】小児患者の療養生活に関連した医療事故 　本報告書では、小児患者を一般的に小児科が対象としている15歳未満の患者とし、新生児（生後28日未満）、乳児（生後28日～生後1年未満）、幼児（生後1歳～6歳未満）、学童（6歳～12歳未満）、青年（12歳～15歳未満）と人間の

　人工呼吸器回路のウォータートラップのカップの接続が不完全であったため、患者の呼吸状態が一時悪化した事例が4件報告されています。集計期間：2006年1月1日～2009年5月31日、第16回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載） 　 人工呼吸器回路のウォータート

　小児に対する処方の際、薬剤量を10倍間違え、過量投与した事例が8件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2008年12月31日、第13回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 　 小児に対する処方の際、薬剤量を10倍間違え、過量投与した事例が8

2008年にも類似事例が発生しています No.1　インスリン含量の誤認～バイアルの「100単位/mL」という表示の誤認に起因した事例～　2件 　看護師Aは医師の指示により、「生食39ml＋ヒューマリンR100単位」を準備した。その際看護師Aは、インスリンのバイアルに表