「看護教育・制度」の記事一覧

　患者にガベキサートメシル酸塩を投与する際、輸液が血管外に漏出し何らかの治療を要した事例が8件報告されています。そのうち、添付文書の「用法・用量に関する使用上の注意」に記載されている濃度を超えて使用した事例が6件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2009年

【3】小児患者の療養生活に関連した医療事故 　本報告書では、小児患者を一般的に小児科が対象としている15歳未満の患者とし、新生児（生後28日未満）、乳児（生後28日～生後1年未満）、幼児（生後1歳～6歳未満）、学童（6歳～12歳未満）、青年（12歳から15歳未満）と人間

　電気メスの使用により薬剤に引火し、患者に熱傷をきたした事例が4件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2009年7月31日、第16回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 　 電気メスの使用による薬剤の引火の事例が報告されています。

【3】医療処置に関連した医療事故 　本報告書では、ドレーンの挿入・留置及び管理を「患部にドレーン（誘導管）を置き、患部に貯留する滲出液や血液、及び空気を持続的に誘導させる行為に伴うもの」とし、分析を行った。 （1）ドレーンの挿入・留置及び管理に関連した医療

　処方表記の解釈の違いによる薬剤量の間違いを医療安全情報No.18（2008年5月）で情報提供いたしました。その後、再び類似の事例が1件報告されていますので、再度、情報提供いたします。（集計期間：2008年4月1日～2010年2月28日） 　 「3×」や「分3」の表記

【4】小児患者の療養生活に関連した医療事故 　本報告書では、小児患者を一般的に小児科が対象としている15歳未満の患者とし、新生児（生後28日未満）、乳児（生後28日～生後1年未満）、幼児（生後1歳～6歳未満）、学童（6歳～12歳未満）、青年（12歳から15歳未満）と発達

　人工呼吸器回路のウォータートラップのカップの接続が不完全であったため、患者の呼吸状態が一時悪化した事例が4件報告されています。集計期間：2006年1月1日～2009年5月31日、第16回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載） 　 人工呼吸器回路のウォータート

　小児に対する処方の際、薬剤量を10倍間違え、過量投与した事例が8件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2008年12月31日、第13回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 　 小児に対する処方の際、薬剤量を10倍間違え、過量投与した事例が8

2008年にも類似事例が発生しています No.1　インスリン含量の誤認～バイアルの「100単位/mL」という表示の誤認に起因した事例～　2件 　看護師Aは医師の指示により、「生食39ml＋ヒューマリンR100単位」を準備した。その際看護師Aは、インスリンのバイアルに表

【4】検査に関連した医療事故 　平成19年1月1日から平成19年3月31日の間に報告された臨床検査に関連する事例は2件であった。 　 （1）臨床検査に関連した事故の状況 　分析対象とした医療事故事例の概要を発生段階別に見ると、2名の患者の採取スピッツを取り違えた事

【3】医療処置に関連した医療事故 　平成16年10月1日から平成19年3月31日の間に報告された医療事故事例のうち「事故の概要」のコードの中から「ドレーン・チューブ」のコードで選択されていた事例、及びそれ以外のコードの中から、その報告内容がドレーンの挿入・留置および管理

【2】医療機器の使用に関連した医療事故 　平成19年1月1日から平成19年3月31日の間に報告された医療機器に関連した医療事故のうち、人工呼吸器に関連した事例と輸液ポンプ等（シリンジポンプを含む、以下省略）に関連した事例について分析を行った。 　 　 （1

【1】薬剤に関連した医療事故 　平成19年4月1日から平成19年6月30日の間に報告された医療事故のうち、薬剤に関連した事例27件について分析を行った。 　 （1）薬剤に関連した医療事故の現状 　本報告書において分析対象とした医療事故事例の概要は図表Ⅲ-1の通りで

　2006年12月～2007年12月に医療安全情報No.1～No.13を毎月1回提供いたしました。その後2007年12月31日までに以下の類似事例注１）が発生しています。今一度ご確認ください。 　 医療安全情報提供後に報告された主な類似事例 No.1 イ

【4】患者取り違え、手術・処置部位の間違いに関連した医療事故 　平成18年7月1日から平成18年9月30日の間に報告された医療事故事例のうち患者取り違え、手術・処置部位の間違いに関連するものは12件であった。 　 （1）患者取り違え、手術・処置部位の間違いに