「看護教育・制度」の記事一覧

【4】輸血療法に関連した医療事故 　本報告書では、報告された医療事故事例のうち、「事故の概要」及び「事故の内容」のコード情報の中から「輸血」に関するコードを選択した事例、もしくは、それ以外で報告の内容が輸血療法に関連する事例について分析を行った。 　 　

　病理診断において、検体取り違えの事例のうち、別の患者の検体と取り違えた事例が6件報告されています（集計期間：2007年1月1日～2011年2月28日、第22回報告書「個別のテーマの検討状況」に一部を掲載）。 　 病理診断において、別の患者の検体と取り違えた事例が報告

【3】リハビリテーションに関連した医療事故 　平成20年7月1日から平成20年9月30日の間に報告された医療事故事例のうち「発生場所」のコード情報の中から「機能訓練室」で選択されていた事例、及びそれ以外のコードの中から、その報告内容がリハビリテーションに関連する事例のう

　人工呼吸器を装着した患者の体位変換を行った際に、気管チューブまたは気管切開チューブが抜けた事例が２3件報告されています（集計期間：2007年1月1日～2011年3月31日、第15回、第17回および第19回報告書「個別のテーマの検討状況」に一部を掲載）。 　 人工呼吸

【1】 薬剤に関連した医療事故 　平成20年7月1日から平成20年9月30日の間に報告された医療事故のうち、薬剤に関連した事例30件について分析を行った。 　 （1）薬剤に関連した医療事故の現状　 　薬剤に関連した医療事故情報の概要は図表Ⅲ-2-1の通りである。

　画像検査を行った際、画像診断報告書が報告されているにもかかわらず、内容を確認しなかったため、想定していなかった診断に気付かず、治療の遅れを生じた可能性のある事例が3件報告されています。（集計期間：2008年1月1日～2011年12月31日、第26回報告書「個別のテーマの

【4】輸血療法に関連した医療事故 　本報告書では、報告された医療事故事例のうち、「事故の概要」及び「事故の内容」のコード情報の中から「輸血」に関するコードを選択した事例、もしくは、それ以外で報告の内容が輸血療法に関連する事例について分析を行った。 　 　

　一台の送信機から複数の場所に心電図を表示させたため、患者の心電図として表示された別の患者の心電図を見て患者に治療・処置を行った事例が5件報告されています（集計期間：2006年1月1日～2010年3月31日、第16回報告書「共有すべき医療事故情報」(P135）一部を掲載）

【1】薬剤に関連した医療事故 　平成19年10月1日から平成19年12月31日の間に報告された医療事故のうち、薬剤に関連した事例35件について分析を行った。 　 （1）薬剤に関連した医療事故の現状 　薬剤に関連した医療事故事例の概要は図表Ⅲ-1の通りである。

　入院の際、持参薬の確認が不十分であったため、患者の治療に影響があった事例が9件報告されています（集計期間：2006年１月１日～2009年12月31日、第10回報告書「個別のテーマの検討状況」（P60）に一部を掲載）。 　 入院の際、持参薬の確認が不十分であったため、

【3】医療処置に関連した医療事故 　本報告書では、ドレーンの挿入・留置及び管理を「患部にドレーン（誘導管）を置き、患部に貯留する滲出液や血液、及び空気を持続的に誘導させる行為に伴うもの」とし、分析を行った。 　 （1）ドレーンの挿入・留置及び管理に関連した医療事故の

【2】医療機器の使用に関連した医療事故 　平成19年10月1日から平成19年12月31日の間に報告された医療機器に関連した医療事故のうち、人工呼吸器に関連した事例と輸液ポンプ等（シリンジポンプを含む、以下省略）に関連した事例について分析を行った。 　 （1）人工呼吸

【2】医療機器の使用に関連した医療事故 　平成19年4月1日から平成19年6月30日の間に報告された医療機器に関連した医療事故のうち、人工呼吸器に関連した事例と輸液ポンプ等（シリンジポンプを含む、以下省略）に関連した事例について分析を行った。 　 （1）人工呼吸器に

【4】小児患者の療養生活に関連した医療事故 　本報告書では、小児患者を一般的に小児科が対象としている15歳未満の患者とし、新生児（生後28日未満）、乳児（生後28日～生後1年未満）、幼児（生後1歳～6歳未満）、学童（6歳～12歳未満）、青年（12歳～15歳未満）と人間の

　2009年1月～12月に医療安全情報No.26～No.37を毎月1回提供いたしました。今一度ご確認ください。 　 　 　 No.27 口頭指示による薬剤量間違い 　医師Aは患者にケタラールを3mg（0.3mL）/ｈ持続静脈投与を意図して、「時間当た