「看護教育・制度」の記事一覧

　患者が薬剤を内服する際に、誤ってPTPシートから出さずに薬剤を服用した事例が14件報告されています（集計期間：2007年1月1日～2011年6月30日、第23回報告書「個別のテーマの検討状況」に一部を掲載）。 薬剤を内服する際に、PTPシートから出すことなく服用した事

【3】輸血療法に関連した医療事故 　本報告書では、報告された医療事故事例のうち、「事故の概要」及び「事故の内容」のコード情報の中から「輸血」に関するコードを選択した事例、もしくは、それ以外で報告の内容が輸血療法に関連する事例について分析を行った。 　 （1）

【2】医療機器の使用に関連した医療事故 　平成20年1月1日から平成20年3月31日の間に報告された医療機器に関連した医療事故のうち、人工呼吸器に関連した事例について分析を行った。 　 （1）人工呼吸器に関連した医療事故の現状 　人工呼吸器に関連した医療事故は8件

　MRI検査の際に、患者の皮膚と皮膚が接触していたため体の一部に高周波電流のループが生じ、熱傷に至った事例が5件報告されています（集計期間：2007年1月1日～2011年5月31日、第22回報告書「個別のテーマの検討状況」に一部を掲載）。 　 MRI検査の際、皮膚と皮

【5】手術における異物残存 　手術における異物残存については、第1回報告書から第4回報告書（報告期間：平成16年10月から平成17年12月31日まで）において個別テーマとして取り上げた。今回、平成18年1月1日から平成20年9月30日までに報告された医療事故のうち、手術

【2】医療機器の使用に関連した医療事故 　平成20年7月1日から平成20年9月30日の間に報告された医療機器に関連した医療事故のうち、人工呼吸器に関連した事例について分析を行った。 　 　 （1）人工呼吸器に関連した医療事故の現状 　人工呼吸器に関連した

　患者にガベキサートメシル酸塩を投与する際、輸液が血管外に漏出し何らかの治療を要した事例が8件報告されています。そのうち、添付文書の「用法・用量に関する使用上の注意」に記載されている濃度を超えて使用した事例が6件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2009年

【3】小児患者の療養生活に関連した医療事故 　本報告書では、小児患者を一般的に小児科が対象としている15歳未満の患者とし、新生児（生後28日未満）、乳児（生後28日～生後1年未満）、幼児（生後1歳～6歳未満）、学童（6歳～12歳未満）、青年（12歳から15歳未満）と人間

　電気メスの使用により薬剤に引火し、患者に熱傷をきたした事例が4件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2009年7月31日、第16回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 　 電気メスの使用による薬剤の引火の事例が報告されています。

【3】医療処置に関連した医療事故 　本報告書では、ドレーンの挿入・留置及び管理を「患部にドレーン（誘導管）を置き、患部に貯留する滲出液や血液、及び空気を持続的に誘導させる行為に伴うもの」とし、分析を行った。 （1）ドレーンの挿入・留置及び管理に関連した医療

　処方表記の解釈の違いによる薬剤量の間違いを医療安全情報No.18（2008年5月）で情報提供いたしました。その後、再び類似の事例が1件報告されていますので、再度、情報提供いたします。（集計期間：2008年4月1日～2010年2月28日） 　 「3×」や「分3」の表記

【4】小児患者の療養生活に関連した医療事故 　本報告書では、小児患者を一般的に小児科が対象としている15歳未満の患者とし、新生児（生後28日未満）、乳児（生後28日～生後1年未満）、幼児（生後1歳～6歳未満）、学童（6歳～12歳未満）、青年（12歳から15歳未満）と発達

　抜歯を行う前に必要な患者情報の確認がなされず、抜歯が行われた事例が2件報告されています（集計期間：2006年1月1日～2009年9月30日、第18回報告書「個別のテーマの検討状況」に掲載）。 　 抜歯を行う前に必要な患者情報の確認がなされず、抜歯が行われた事例が報告

【1】薬剤に関連した医療事故 　平成19年7月1日から平成19年9月30日の間に報告された医療事故のうち、薬剤に関連した事例21件について分析を行った。 　 （1）薬剤に関連した医療事故の現状　 　薬剤に関連した医療事故事例の概要は図表Ⅲ-1の通りである。 　

　一台の送信機から複数の場所に心電図を表示させたため、患者の心電図として表示された別の患者の心電図を見て患者に治療・処置を行った事例が5件報告されています（集計期間：2006年1月1日～2010年3月31日、第16回報告書「共有すべき医療事故情報」(P135）一部を掲載）