「看護教育・制度」の記事一覧

　人工呼吸器回路のウォータートラップのカップの接続が不完全であったため、患者の呼吸状態が一時悪化した事例が4件報告されています。集計期間：2006年1月1日～2009年5月31日、第16回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載） 　 人工呼吸器回路のウォータート

　小児に対する処方の際、薬剤量を10倍間違え、過量投与した事例が8件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2008年12月31日、第13回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 　 小児に対する処方の際、薬剤量を10倍間違え、過量投与した事例が8

2008年にも類似事例が発生しています No.1　インスリン含量の誤認～バイアルの「100単位/mL」という表示の誤認に起因した事例～　2件 　看護師Aは医師の指示により、「生食39ml＋ヒューマリンR100単位」を準備した。その際看護師Aは、インスリンのバイアルに表

【4】検査に関連した医療事故 　平成19年1月1日から平成19年3月31日の間に報告された臨床検査に関連する事例は2件であった。 　 （1）臨床検査に関連した事故の状況 　分析対象とした医療事故事例の概要を発生段階別に見ると、2名の患者の採取スピッツを取り違えた事

【3】医療処置に関連した医療事故 　平成16年10月1日から平成19年3月31日の間に報告された医療事故事例のうち「事故の概要」のコードの中から「ドレーン・チューブ」のコードで選択されていた事例、及びそれ以外のコードの中から、その報告内容がドレーンの挿入・留置および管理

【2】医療機器の使用に関連した医療事故 　平成19年1月1日から平成19年3月31日の間に報告された医療機器に関連した医療事故のうち、人工呼吸器に関連した事例と輸液ポンプ等（シリンジポンプを含む、以下省略）に関連した事例について分析を行った。 　 　 （1

【1】薬剤に関連した医療事故 　平成19年4月1日から平成19年6月30日の間に報告された医療事故のうち、薬剤に関連した事例27件について分析を行った。 　 （1）薬剤に関連した医療事故の現状 　本報告書において分析対象とした医療事故事例の概要は図表Ⅲ-1の通りで

　関連する部署に指示変更が伝わらなかったため、変更前の指示が実施された事例が2件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2008年4月30日、第10回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 　 関連する部署に指示変更が伝わらなかったため、変更前の指

【2】医療機器の使用に関連した医療事故 　平成18年10月1日から平成18年12月31日の間に報告された医療機器に関連した医療事故のうち、人工呼吸器に関連した事例と輸液ポンプ等（シリンジポンプを含む、以下省略）に関連した事例について分析を行った。 　 （1）人工呼吸

　誤って未滅菌の医療材料を準備・使用した事例が3件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2007年12月31日、第11回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 　 誤って未滅菌の医療材料を準備・使用した事例が報告されています。

【1】薬剤に関連した医療事故 　平成19年1月1日から平成19年3月31日の間に報告された医療事故のうち、薬剤に関連した事例15件について分析を行った。 　 （1）薬剤に関連した医療事故の現状 　本報告書において分析対象とした医療事故事例の概要は図表Ⅲ

処方表記の解釈の違いによる薬剤量の間違いが3件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2008年3月31日、第11回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 「3×」や「分3」の表記を3倍と解釈したことによる薬剤量の間違いが報告されています。

【1】薬剤に関連した医療事故 　平成18年10月1日から平成18年12月31日の間に報告された医療事故のうち、薬剤に関連した事例20件について分析を行った。 　 （1）薬剤に関連した医療事故の現状 　本報告書において分析対象とした医療事故事例の概要は図

　「療養上の世話」において湯たんぽを使用した際、熱傷をきたした事例が6件報告されています。（集計期間：2006年１月１日～2008年2月29日、第10回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 　 身体に湯たんぽが接触し、熱傷をきたした事例が報告されています。

【5】検査に関連した医療事故 　平成16年10月から平成18年9月30日の間に報告された医療事故事例のうち「事故の概要」のコード情報の中から「検査」のコードで選択されていた事例、及びそれ以外のコードの中から、その報告内容が検査に関連するものであった事例は114件であった