「看護教育・制度」の記事一覧

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清拭用タオルによる熱傷

　清拭の際、ビニール袋に準備した熱いタオルが患者の身体にあたり、熱傷をきたした事例が4件報告されています（集計期間：2007年1月1日～2010年7月31日、第10回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。　清拭の際、ビニール袋に準備した熱いタオルにより熱

【3】小児患者の療養生活に関連した医療事故　本報告書では、小児患者を一般的に小児科が対象としている15歳未満の患者とし、新生児（生後28日未満）、乳児（生後28日～生後1年未満）、幼児（生後1歳～6歳未満）、学童（6歳～12歳未満）、青年（12歳から15歳未満）と人間

　患者の体内に植込まれた医療機器の確認が不十分なまま、MRI検査を実施した事例が7件報告されています（集計期間：2008年1月1日～2011年11月30日、第9回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。　患者の体内に植込まれた医療機器の確認が不十分なまま、

【1】薬剤に関連した医療事故　平成20年1月1日から平成20年3月31日に報告された医療事故のうち、薬剤に関連した事例26件について分析を行った。　（1）薬剤に関連した医療事故の現状　薬剤に関連した医療事故事例の概要は図表Ⅲ-2-1の通りである。　

　電気メス等の使用の際に、電気メスペンシルを収納ケースに収納していなかったことにより、熱傷をきたした事例が9件報告されています（集計期間：2007年1月1日～2011年8月31日、第14回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。　電気メスペンシルを収納ケー

　酸素ボンベ等の残量の確認に関連した事例が6件報告されています。（集計期間：2007年1月1日～2010年9月30日、第17回報告書「共有すべき医療事故情報」（P183）一部を掲載）。　移動の際に使用した酸素ボンベの残量がゼロになったため、患者の呼吸状態に影響があ

【1】薬剤に関連した医療事故　平成20年4月1日から平成20年6月30日の間に報告された医療事故のうち、薬剤に関連した事例33件について分析を行った。　（1）薬剤に関連した医療事故の現状　　薬剤に関連した医療事故情報の概要は図表Ⅲ-2-1の通りである。

　医療用医薬品の添付文書上、併用禁忌（併用しないこと）として記載のある薬剤を併用した事例が2件報告されています（集計期間：2007年1月1日～2011年10月31日、第16回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。　医療用医薬品の添付文書上、併用禁忌（併用

　歯科において、抜歯部位を取り違えた事例が11件報告されています（集計期間：2007年1月1日～2010年7月31日、第15回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。抜歯する部位を取り違えた事例が報告されています。事例 1 　歯科医師は

【3】リハビリテーションに関連した医療事故　平成20年4月1日から平成20年6月30日の間に報告された医療事故事例のうち「発生場所」のコード情報の中から「機能訓練室」で選択されていた事例、及びそれ以外のコードの中から、その報告内容がリハビリテーションに関連する事例のう

【2】医療機器の使用に関連した医療事故　平成21年1月1日から平成21年3月31日までに報告された医療機器に関連した医療事故のうち、人工呼吸器及び電気メス等に関連した医療事故について分析を行った。　（1）医療機器の使用に関連した医療事故の現状 ①　人工呼吸器

　2009年1月～12月に医療安全情報No.26～No.37を毎月1回提供いたしました。今一度ご確認ください。　　　 No.27 口頭指示による薬剤量間違い　医師Aは患者にケタラールを3mg（0.3mL）/ｈ持続静脈投与を意図して、「時間当た

　全身麻酔による手術終了後、静脈ライン内に残存していたレミフェンタニル（アルチバ）を意図せず投与し呼吸抑制をきたした事例が3件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2009年8月31日、第17回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）　手術終了後

　患者にガベキサートメシル酸塩を投与する際、輸液が血管外に漏出し何らかの治療を要した事例が8件報告されています。そのうち、添付文書の「用法・用量に関する使用上の注意」に記載されている濃度を超えて使用した事例が6件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2009年