「看護教育・制度」の記事一覧

【4】患者取り違え、手術・処置部位の間違いに関連した医療事故 　平成18年4月1日から平成18年6月30日の間に報告された医療事故事例のうち、患者取り違え、手術・処置部位の間違いに関連した事例は9件であった。 　 　 （1）患者取り違え、手術・処置部位の間

　血糖測定の際、血糖測定器に指定されていない試薬を取り付けたことにより、実際の血糖値より低値を示し、その値をもとに薬剤を投与した事例が1件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2008年11月30日、第13回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。

【3】医療処置に関連した医療事故 　平成16年10月1日から平成18年6月30日の間に報告された医療事故事例のうち「事故の概要」のコード情報の中から「ドレーン・チューブ」が選択されていた事例、及びそれ以外のコードが選択されていたが、その報告内容が経鼻栄養チューブやPEG

　化学療法の際、治療計画の実施間違いが25件報告されています。そのうち、処方間違いにより非投与日に腫瘍用薬を投与した事例が5件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2008年7月31日、第11回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 　 処方間違

　イコデキストリンを含む透析液を投与中の患者の血糖測定に、グルコース脱水素酵素（GDH）法のうち補酵素にピロロキノリンキノン（PQQ）を用いた血糖測定器を使用したことにより、実際の血糖値より高値を示し、その値をもとにインスリンを投与した事例が1件報告されています。（集計期

【2】医療機器の使用に関連した医療事故 　平成18年4月1日から平成18年6月30日の間に報告された医療機器の使用に関連した医療事故のうち、人工呼吸器の使用に関連した事例4件について分析を行った。 　 　 （1）医療機器の使用に関連した医療事故の現状 　

　口頭指示の際、薬剤の単位や量、希釈の条件を明確に伝えなかったため、薬剤量を間違えた事例が2件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2008年11月30日、第13回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 　 口頭指示の際、薬剤の単位や量、希釈

【1】薬剤に関連した医療事故 　平成18年4月1日から平成18年6月30日の間に報告された医療事故のうち、薬剤に関連した事例20件について分析を行った。 　   （1）薬剤に関連した医療事故の現状 　本報告書において分析対象とした医療事故事例の概要は図表Ⅲ-

　2008年1月～12月に医療安全情報No.14～No.25を毎月1回提供いたしました。今一度ご確認ください。 医療安全情報提供後に報告された主な類似事例 No.14 間違ったカテーテル・ドレーンへの接続 　患者には末梢静脈ライン、透析用

【3】医療処置に関連した医療事故 　第3回報告書（注1）では「グリセリン浣腸により腸管穿孔を生じたと考えられる事例」を分析班において広く共有すべき事例であると考え、情報提供を行った。社団法人日本看護協会は平成18年2月「立位による浣腸実施の事故報告」を、緊急安全情報とし

　外来診察の際、口頭で行った患者氏名の確認が不十分であったため、患者を取り違えた事例が3件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2008年8月31日、第13回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 　 診察時、口頭で患者氏名を確認したにもかか

【4】患者取り違え、手術・処置部位の間違いに関連した医療事故 　平成16年10月1日から平成18年3月31日の間に報告された医療事故事例のうち「事故の概要」の中から「患者取り違え」、「部位間違い」のコードで選択されていたもの、及びそれ以外のコードが選択されていたものの中

　輸液ポンプ等（輸液ポンプ及びシリンジポンプ）を使用して、別の薬剤に変更する際に、流量の確認を忘れた事例が2件報告されています。（集計期間：2004年10月1日～2007年6月30日、第8回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 　 輸液ポンプ等を使用し

【4】検査に関連した医療事故 　平成18年10月1日から平成18年12月31日の間に報告された臨床検査に関連する事例は3件であった。 　 （1）臨床検査に関連した事故の状況 　分析対象とした医療事故事例の概要を発生段階別に見ると、採血実施後、痛みや痺れを感じた事例

　処方入力の際、薬剤の単位を間違えたことによる過量投与が3件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2008年8月31日、第13回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 　 処方入力の際、薬剤の単位を間違えたことによる過量投与が報告されています