「看護教育・制度」の記事一覧

　小児に対する処方の際、薬剤量を10倍間違え、過量投与した事例が8件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2008年12月31日、第13回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 　 小児に対する処方の際、薬剤量を10倍間違え、過量投与した事例が8

2008年にも類似事例が発生しています No.1　インスリン含量の誤認～バイアルの「100単位/mL」という表示の誤認に起因した事例～　2件 　看護師Aは医師の指示により、「生食39ml＋ヒューマリンR100単位」を準備した。その際看護師Aは、インスリンのバイアルに表

【4】検査に関連した医療事故 　平成19年1月1日から平成19年3月31日の間に報告された臨床検査に関連する事例は2件であった。 　 （1）臨床検査に関連した事故の状況 　分析対象とした医療事故事例の概要を発生段階別に見ると、2名の患者の採取スピッツを取り違えた事

【3】医療処置に関連した医療事故 　平成16年10月1日から平成19年3月31日の間に報告された医療事故事例のうち「事故の概要」のコードの中から「ドレーン・チューブ」のコードで選択されていた事例、及びそれ以外のコードの中から、その報告内容がドレーンの挿入・留置および管理

【2】医療機器の使用に関連した医療事故 　平成19年1月1日から平成19年3月31日の間に報告された医療機器に関連した医療事故のうち、人工呼吸器に関連した事例と輸液ポンプ等（シリンジポンプを含む、以下省略）に関連した事例について分析を行った。 　 　 （1

　外来診察の際、口頭で行った患者氏名の確認が不十分であったため、患者を取り違えた事例が3件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2008年8月31日、第13回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 　 診察時、口頭で患者氏名を確認したにもかか

【4】患者取り違え、手術・処置部位の間違いに関連した医療事故 　平成16年10月1日から平成18年3月31日の間に報告された医療事故事例のうち「事故の概要」の中から「患者取り違え」、「部位間違い」のコードで選択されていたもの、及びそれ以外のコードが選択されていたものの中

　輸液ポンプ等（輸液ポンプ及びシリンジポンプ）を使用して、別の薬剤に変更する際に、流量の確認を忘れた事例が2件報告されています。（集計期間：2004年10月1日～2007年6月30日、第8回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 　 輸液ポンプ等を使用し

【4】検査に関連した医療事故 　平成18年10月1日から平成18年12月31日の間に報告された臨床検査に関連する事例は3件であった。 　 （1）臨床検査に関連した事故の状況 　分析対象とした医療事故事例の概要を発生段階別に見ると、採血実施後、痛みや痺れを感じた事例

　処方入力の際、薬剤の単位を間違えたことによる過量投与が3件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2008年8月31日、第13回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 　 処方入力の際、薬剤の単位を間違えたことによる過量投与が報告されています

【3】医療処置に関連した医療事故 　平成18年10月1日から平成18年12月31日の間に報告された医療処置に関連した医療事故のうち浣腸に関連した事例は1件であった。また平成18年7月1日から平成18年12月31日の間に報告された医療事故事例のうち経鼻栄養チューブやPEG

　関連する部署に指示変更が伝わらなかったため、変更前の指示が実施された事例が2件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2008年4月30日、第10回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 　 関連する部署に指示変更が伝わらなかったため、変更前の指

【2】医療機器の使用に関連した医療事故 　平成18年10月1日から平成18年12月31日の間に報告された医療機器に関連した医療事故のうち、人工呼吸器に関連した事例と輸液ポンプ等（シリンジポンプを含む、以下省略）に関連した事例について分析を行った。 　 （1）人工呼吸

　誤って未滅菌の医療材料を準備・使用した事例が3件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2007年12月31日、第11回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 　 誤って未滅菌の医療材料を準備・使用した事例が報告されています。

【1】薬剤に関連した医療事故 　平成19年1月1日から平成19年3月31日の間に報告された医療事故のうち、薬剤に関連した事例15件について分析を行った。 　 （1）薬剤に関連した医療事故の現状 　本報告書において分析対象とした医療事故事例の概要は図表Ⅲ