糖尿病の看護｜分類、治療、合併症、看護計画

糖尿病とは

　糖尿病とは、何らかの原因でインスリン分泌能が低下したり、インスリンは分泌されるものの十分な効果が得られない（インスリン抵抗性）ことで細胞内に糖が取り込めなくなり、高血糖状態が持続する疾患をいいます。

　初期の段階では自覚症状に乏しく、健康診断や別の疾患で受診した際に血糖値の異常を指摘され気づくケースも少なくありません。適切な治療が行われないまま進行すると、合併症や重症化リスクが高まることが考えられます。日本における糖尿病の患者数は300万人とされ^1）、年々増加傾向にあります。

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糖尿病の分類

　糖尿病はその成因から、大きく次の4つに分類されます。

1）1型糖尿病

　1型糖尿病は、何らかの原因でインスリンの産生・分泌を司る膵β細胞が破壊され、インスリンが欠乏することで発症します。主な原因として自己免疫の異常が挙げられますが、特発性（原因不明）のものもあります。肥満や生活習慣とは関係なく発症し、小児や若年者でよくみられるのが特徴です。また、1型糖尿病は発症様式により、劇症、急性発症、緩徐進行に分かれます（表1）。

表1　1型糖尿病の分類

2）2型糖尿病

　2型糖尿病は、インスリン分泌能の低下やインスリン抵抗性をきたす複数の遺伝因子に、過食、喫煙、運動不足、ストレスなどの環境的素因が加わることで発症します。生活習慣病の1つとして数えられ、糖尿病のほとんどを2型糖尿病が占めます。緩やかに進行することから自覚症状に乏しく、気づいたときには重症化しているケースも少なくありません。中高年によくみられるほか、家族歴がある場合は発症リスクが高まるため注意が必要です。

3）その他の特定の機序、疾患による糖尿病

　遺伝子異常、膵疾患、肝疾患、内分泌疾患、感染症などが原因で、糖尿病を発症することがあります。ステロイド、利尿薬、抗精神病薬といった薬剤により発症した場合もここに分類されます。

4）妊娠糖尿病

　妊娠糖尿病は、「妊娠中にはじめて発見または発症した糖尿病に至っていない糖代謝異常」と定義されています^2）。妊娠すると、インスリンの働きを抑制するホルモンが胎盤から分泌され、これによりインスリン抵抗性が増大し、糖代謝が悪化します。出産後、血糖値は正常に戻る場合がほとんどですが、糖尿病に移行するリスクもあるため、定期的に検査をすることが大切です。

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糖尿病の症状

　糖尿病の初期段階は自覚症状に乏しく、症状が出たときには、かなり進行しているケースが少なくありません。糖尿病の代表的な症状は次のとおりです。

・口渇

・多飲
・頻尿、多尿
・体重減少
・易感染状態
・易疲労感
・目のかすみ

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糖尿病の合併症

　糖尿病の合併症には、インスリン作用の低下により急激に発症する「急性合併症」と、高血糖が長期間持続した結果、末梢神経や網膜、糸球体が障害されて起こる「慢性合併症」があります。

　主な急性合併症として、糖尿病性ケトアシドーシスや高血糖高浸透圧状態などが挙げられます。一方、慢性合併症は障害される血管の太さにより、さらに「細小血管症」と「大血管症」に分かれます。糖尿病特有の合併症が細小血管症で、代表的な疾患に糖尿病性神経障害、糖尿病性網膜症、糖尿病性腎症の3つがあり、3大合併症と呼ばれます。大血管症は動脈硬化性疾患（虚血性心疾患、脳血管障害、閉塞性動脈硬化症）のことを指し、糖尿病の有無にかかわらず起こりますが、糖尿病により発症リスクが高まります。

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急性合併症

糖尿病性ケトアシドーシス

　インスリンが極度に欠乏することで起こり、主に1型糖尿病を発症した際や、1型糖尿病の患者さんがインスリン投与を中止・減量した場合などに多くみられます。

　インスリンは食事による血糖値の上昇に伴い膵臓から分泌され、エネルギー源であるブドウ糖（グルコース）を細胞に取り込むのを助け、効率的に利用するのに欠かせないホルモンです。そのため、インスリンが欠乏するとグルコースを細胞内に取り込むことができなくなり、エネルギー不足が生じます。

　グルコースを取り込めなくなった細胞は、代わりに脂肪細胞に蓄えられた中性脂肪を遊離脂肪酸に分解して血液中に放出し、エネルギーとして活用しようとしますが、この脂肪を分解する過程で中間代謝産物であるケトン体が発生します。ケトン体は酸であるため、血液中に過剰に蓄積されると血液が酸性に傾くアシドーシスとなり、これを糖尿病性ケトアシドーシスと呼びます。

　高度な脱水や意識障害をきたす恐れがあることから、迅速な対応が必要であり、生理食塩水を中心とした輸液や適切なインスリン投与などを行うこととされています^3）。

高浸透圧高血糖状態

　高浸透圧高血糖状態とは、著しい高血糖と高度な脱水により循環不全をきたした状態をいいます。発症の誘因として、感染症、脳血管障害、心血管障害のほか、利尿薬やステロイドの使用、高カロリー輸液などが挙げられ、主に2型糖尿病患者さんにみられます。

　また、高齢者は成人に比べ体水分量が少ないうえ、口渇中枢の機能低下により飲水量が不足しがちなため脱水になりやすく、高浸透圧高血糖状態に陥るリスクが高いことが考えられます。

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慢性合併症

糖尿病性神経障害

　糖尿病性神経障害は、高血糖により末梢神経が障害されることで起こり、発症頻度の高い合併症です。主に自律神経障害と感覚・運動神経障害の2つが発生し、自律神経障害では下痢や便秘、排尿障害などがみられます（表2）。

　感覚・運動神経障害については、発症早期の段階で下肢末梢に症状が出現し、進行に伴い上肢末梢にも症状がみられるようになります。神経障害に血管障害が加わると、糖尿病足病変（足の潰瘍、変形、壊疽など）を発症するリスクが高まるため注意が必要です。

表2　糖尿病性神経障害の主な症状

糖尿病性網膜症

　高血糖による網膜の血管障害が原因で発症する合併症です。進行の程度により、単純糖尿病網膜症、増殖前網膜症、増殖網膜症の大きく3段階に分類されます。初期段階である単純糖尿病網膜症では自覚症状はみられませんが、増殖前網膜症では視界がかすむ症状を認めることがあります。最も進行した増殖網膜症では、急激な視力の低下や飛蚊症のほか、網膜剥離を引き起こし、最悪の場合、失明する可能性があります。

　糖尿病網膜症は自覚症状に乏しく、気が付いたときには重症化しているケースが少なくありません。血糖コントロールをしっかりと行い発症を予防するとともに、定期的に眼底検査を受けて早期の発見と治療につなげることが重要です。

糖尿病性腎症

　糖尿病性腎症は、高血糖により糸球体が障害されることで起こります。腎機能障害の程度により、第1期（腎症前期）、第2期（早期腎症期）、第3期（顕性腎症期）、第4期（腎不全期）、第5期（透析療法期）の5段階に分けられます。

　他の合併症と同様に、初期段階では自覚症状がほとんどなく、進行に伴い、蛋白尿が認められるようになるほか、浮腫や倦怠感、貧血症状などが出現します。血糖コントロールや血圧管理、蛋白制限といった治療が行われますが、重症化した場合は透析療法や移植が必要になります。

その他の注意すべき状態

シックデイ

　糖尿病患者さんが急性感染症で発熱、下痢、嘔吐といった症状が出現したり、食欲不振により食事ができなくなり血糖コントロールが不安定になった状態をシックデイと呼びます。

　シックデイでは、インスリン投与量の調整、経口血糖降下薬の種類によっては中止・減量が検討されます。ただし、患者さんの自己判断でインスリン投与量の調整や中断をしたり、服薬を中止・減量すると、糖尿病性ケトアシドーシスや高浸透圧高血糖状態をまねくおそれがあり危険です。

　シックデイ時はインスリン投与や服薬はどうするのか、どのような症状がみられたら主治医・看護師に連絡すべきかなど、シックデイ時の対応を患者さんに伝え、共有しておくことが重要です。

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糖尿病足病変

　糖尿病による神経障害や血管障害が原因で起こる下肢のトラブルを糖尿病足病変といいます。糖尿病足病変は外傷、靴ずれ、やけど、感染などがきっかけで起こりますが、神経障害を合併している場合は痛みや痒さを感じににくく、重篤化するまで気づかないことがあります。また、血管障害が進むと潰瘍や壊疽が引き起こされ、発見・治療が遅れた場合、下肢切断に至ることもあります。

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糖尿病の治療

　1型糖尿病は、インスリンの産生・分泌を担う膵β細胞が破壊され、患者さん自身でインスリンを作り出すことが不可能な状態です。そのため、体外からインスリンを補充するインスリン治療がメインとなります。

　糖尿病のほとんどを占める2型糖尿病では、食事療法、運動療法、薬物療法の3つが治療の柱となります。食事療法と運動療法で血糖値をコントロールできない場合は、経口血糖降下薬あるいは必要に応じてインスリン治療を行います。これらの治療に取り組むことで血糖コントロールを行い、糖尿病の進行を抑制するとともに、合併症を予防します。

食事療法

　食事療法では、1日の適正なエネルギー量を決めるところから始めます。1日の適正なエネルギー量は、年齢、性別、体重、身体活動量、血糖値、合併症の有無などをもとに算出され、最終的に主治医と相談のうえ決定します。

　食事は適量を守り、炭水化物、蛋白質、脂質、ビタミン、ミネラル、食物繊維といった栄養素がバランスよく含まれた食事を1日3回、規則正しく摂取することを心がけます。食事を抜くことで1回の摂取量が多くなったり、食後すぐに就寝すると、血糖値が上昇しやすくなるため注意が必要です。

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運動療法

　運動療法は、糖代謝が促進されることによる血糖コントロールの安定化、肥満の解消・抑制、合併症の予防など多くのメリットをもたらします。運動には、有酸素運動とレジスタンス運動の2種類があります。

　有酸素運動は、筋肉を収縮させる際のエネルギーとして酸素が使われる運動です。比較的長い時間をかけて行うもので、ウォーキングやジョギング、水泳、サイクリングなどが挙げられます。一方、レジスタンス運動は、腕立て伏せ、スクワット、ダンベル体操といった、筋肉に繰り返し負荷をかける運動をいいます。

　『糖尿病診療ガイドライン2019』では、中等度（最大酸素摂取量の40～60％）の有酸素運動を週3回以上（週150分またはそれ以上）、運動しない日が2日以上続かないよう行い、レジスタンス運動は連続しない日程で、週2～3回実施することが勧められるとしています^4）。また、禁忌でなければ、有酸素運動とレジスタンス運動の両方を行うことが望ましいとされています^4）。

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薬物療法

　糖尿病治療に用いられる薬剤は、インスリン製剤と経口血糖降下薬の大きく2つがあります。

　インスリン製剤は効果発現時間と作用持続時間により、超速効型、速効型、中間型、持効型溶解、混合型、配合溶解に分類され、皮下注射あるいは静脈注射にて投与します。患者さんの状態、合併症の有無、ライフスタイルなどを考慮したうえで、使用するインスリン製剤や投与量・投与回数が検討されます。

　経口血糖降下薬は、食事療法と運動療法を行っていても、血糖コントロールがうまくいかない2型糖尿病の患者さんで使われます。経口血糖降下薬には、ビグアナイド薬、チアゾリンジン薬、DPP-4阻害薬、スルホニル尿素薬、グリニド薬（速効型インスリン分泌促進薬）、αグルコシダーゼ阻害薬、SGLT2阻害薬があります（表3）。

表3　経口血糖降下薬の種類と主な作用

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糖尿病の看護

　糖尿病では、血糖コントロールを良好に保ち、合併症を予防することが重要です。しかし、長年の生活習慣や意識を変えることは簡単なことではなく、血糖コントロール不良に陥り、合併症を起こしてしまうケースが少なくありません。血糖コントロールの安定化を図るためには、患者さんに糖尿病に関する正しい知識をもってもらい、前向きな気持ちで、継続的に治療に取り組んでもらうよう支援することが求められます。

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食事指導

　血糖コントロールを良好に保つには、バランスの取れた食事を1日3回、規則正しく摂取することが鍵となります。食べ過ぎはもちろん、高血糖を気にして食事の量を減らすことでも血糖値は乱れます。「こんなに食べては駄目です」「食事を抜くのはやめてください」と頭ごなしに否定したり、「こうしてください」と指示するのではなく、どこに問題があり、どうすれば改善できそうか、患者さんと一緒に考え実践できるようサポートしていきます。

　長年の食習慣や食事に対する意識を変え、毎日実践してくことは容易ではありません。患者さんが実践できた際はしっかりと評価し、前向きに継続できるよう促すことが大切です。

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運動指導

　継続的な運動は、良好な血糖コントロールの維持や合併症予防につながります。糖尿病患者さんのなかには運動習慣がなく、運動を継続することは難しいと感じる人も多くいます。掃除や洗濯で身体を動かす、エレベーターやエスカレーターではなく階段を使う、短い距離であれば車を使わずに歩くなど、日常生活の中に運動を取り入れ、患者さんが無理なく続けられるよう工夫します。病状や合併症の有無により、運動療法が禁忌となる場合があることも理解しておきましょう。

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インスリン投与、服薬指導

　血糖コントロールを良好に保ち、合併症を予防するためには、決められたとおりにインスリン投与や服薬をすることが重要です。患者さんが自己判断で治療を中断してしまった場合は理由を確認したうえで、インスリン投与や服薬を行う目的と中断することのリスクを伝えます。指導をする際は、「こうしてください」と一方的に伝えるのではなく、どのような方法であれば治療を継続できるのか、患者さんと一緒に考え、患者さんが納得した形で治療を進められるよう支援していきます。

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フットケア

　糖尿病患者さんは神経障害や血管障害により、下肢にトラブルが起こりやすい状態です。血糖コントロールで発症を予防するとともに、足の胼胝（たこ）、鶏眼（うおのめ）、白癬、びらん・潰瘍、発赤、変形などの有無を観察し、早期発見・治療につなげます。感染を防ぐために足を清潔に保つこと、靴下を履いて足を保護すること、やけどに注意すること、胼胝や鶏眼ができた場合は自己処置せずに相談することなどを伝えます。また、爪の切り方や靴の選び方の指導も行います。

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看護計画

　「低血糖を起こしやすい患者さん」を例に看護計画を紹介します。

　糖尿病の薬剤の種類によっては、低血糖を起こしやすいものがあります。また、薬剤の追加や投与量変更など、処方内容変更の指示が出た際は血糖値の変動に気を付けなければなりません。大切なのは、低血糖症状を見逃さないことです。そして、患者さんや家族に適切な知識を持ってもらい、退院後も患者さんが低血糖を起こさず日常生活が送れるようなケア計画を立てる必要があります。

ケース
56歳、女性
現病歴：2型糖尿病、高脂血症、肥満（BMI=26.7）

内服薬：メトホルミン・グリメピミド

55歳の時に受けた健康診断で高血糖を指摘され、近医受診。自覚症状はないものの、空腹時血糖BS=168mg/dL、HbA1c=7.2％でした。運動療法と栄養指導ではデータの改善を認めず、内服による薬物治療を開始しています。シフト制のフルタイム勤務をしており、食事時間や活動量が一定でない生活を送っています。一人暮らしで、食事は外食かスーパーの総菜で済ませることが多いようです。最近になって冷汗や気分不良といった低血糖様症状を自覚するようになり、血糖コントロール及び教育目的での入院となりました。

看護問題
＃血糖不安定リスク状態

看護目標
・低血糖を起こさない
・低血糖について理解し、症状出現時に対処できる

観察計画（OP）
・低血糖症状の有無
・低血糖発作時の状況
・食事摂取状況（量・時間・間食の有無）
・服薬状況
・一日の生活リズム・活動量（入院前・入院中・退院後）
・患者さんの病識
・ストレスの有無
・血液検査データ
・バイタルサイン

ケア計画・援助計画（TP）
・低血糖発作時の対処
・定時血糖測定
・バイタルサイン測定

教育計画（EP）
・低血糖の機序・危険性、低血糖を起こしやすいシチュエーションなどを説明する
・自己血糖測定の手技を確認する
・低血糖発作時の対処法を指導する
・現在の生活に取り入れやすい運動を紹介する
・栄養指導
・服薬指導
・高血糖の危険性や糖尿病の合併症について説明する

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引用・参考文献