「看護教育・制度」の記事一覧

　電気メス等の使用の際に、電気メスペンシルを収納ケースに収納していなかったことにより、熱傷をきたした事例が9件報告されています（集計期間：2007年1月1日～2011年8月31日、第14回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 　 電気メスペンシルを収納ケー

　酸素ボンベ等の残量の確認に関連した事例が6件報告されています。（集計期間：2007年1月1日～2010年9月30日、第17回報告書「共有すべき医療事故情報」（P183）一部を掲載）。 　 移動の際に使用した酸素ボンベの残量がゼロになったため、患者の呼吸状態に影響があ

【1】薬剤に関連した医療事故 　平成20年4月1日から平成20年6月30日の間に報告された医療事故のうち、薬剤に関連した事例33件について分析を行った。 　 （1）薬剤に関連した医療事故の現状　 　薬剤に関連した医療事故情報の概要は図表Ⅲ-2-1の通りである。

　医療用医薬品の添付文書上、併用禁忌（併用しないこと）として記載のある薬剤を併用した事例が2件報告されています（集計期間：2007年1月1日～2011年10月31日、第16回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 　 医療用医薬品の添付文書上、併用禁忌（併用

　歯科において、抜歯部位を取り違えた事例が11件報告されています（集計期間：2007年1月1日～2010年7月31日、第15回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 抜歯する部位を取り違えた事例が報告されています。 事 例 1 　歯科医師は

【3】リハビリテーションに関連した医療事故 　平成20年4月1日から平成20年6月30日の間に報告された医療事故事例のうち「発生場所」のコード情報の中から「機能訓練室」で選択されていた事例、及びそれ以外のコードの中から、その報告内容がリハビリテーションに関連する事例のう

【2】医療機器の使用に関連した医療事故 　平成21年1月1日から平成21年3月31日までに報告された医療機器に関連した医療事故のうち、人工呼吸器及び電気メス等に関連した医療事故について分析を行った。 　 （1）医療機器の使用に関連した医療事故の現状 ①　人工呼吸器

　皮下用ポートが埋め込まれている患者において、カテーテルの断裂が起きた事例が24件報告されています（集計期間：2007年1月1日～2011年7月31日、第21回報告書「個別のテーマの検討状況」に一部を掲載）。 　 皮下用ポート及びカテーテルの断裂の兆候として、注入開始

　予防接種ワクチンを接種した際に、有効期間が過ぎたワクチンを使用した事例が5件報告されています（集計期間：2007年1月1日～2011年9月30日、第23回報告書「個別のテーマの検討状況」に一部を掲載）。 　 有効期間が過ぎた予防接種ワクチンを接種した事例が報告されて

【3】ベッドなど病室の設備に関連した医療事故 　本報告書では、報告された医療事故のうち、「事故の概要」のコード情報の中から「療養上の世話」および「その他」に関するコードを選択した事例、もしくは、それ以外で報告の内容がベッドなど病室の設備に関連する事例について抽出をおこな

【1】薬剤に関連した医療事故 　平成21年1月1日から平成21年3月31日までに報告された医療事故のうち、薬剤に関連した事例54件について分析を行った。 　 （1）薬剤に関連した医療事故の現状 　薬剤に関連した医療事故情報の概要は図表Ⅲ-2-1に示す。 　

　2011年1月～12月に医療安全情報No.50～No.61を毎月1回提供いたしました。今一度ご確認ください。 　 No.50 手術部位の左右の取り違え（第2報） 　脳挫傷後、CTの結果、右前頭部に急性硬膜下血腫を伴う脳ヘルニアと診断し、緊急手術とな

　B型肝炎ウイルスキャリアの母親から生まれた児に対し、出生直後の抗HBsヒト免疫グロブリン（HBIG）投与のみが行われ、B型肝炎ワクチン（HBワクチン）投与が行われなかった事例が6件報告されています（集計期間：2007年1月1日～2010年10月31日、第20回報告書「個

【4】ベッドなど病室の設備に関連した医療事故 　本報告書では、報告された医療事故事例のうち、「事故の概要」のコード情報の中から「療養上の世話」および「その他」に関するコードを選択した事例、もしくは、それ以外で報告の内容がベッドなど病室の設備に関連する事例について抽出し、

【2】医療機器の使用に関連した医療事故 　平成20年10月1日から平成20年12月31日までに報告された医療機器に関連した医療事故のうち、人工呼吸器に関連した事例について分析を行った。 　 （1）人工呼吸器に関連した医療事故の現状 　人工呼吸器に関連した医療事故は