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心不全の看護|原因、種類、診断、治療

  • 公開日: 2017/7/25
  • 更新日: 2020/10/21

*2020年4月30日改訂

【目次】


心不全とは

 生活習慣病やさまざまな基礎疾患、加齢などが原因となり、心機能、特に多いのは左心室のポンプ機能が低下することで起こります。心臓のポンプ機能の代償機転が破綻し、心拍出量低下、末梢循環不全、肺・体静脈系のうっ血をきたし、体内の血液循環が障害され、全身の器官に十分な酸素が行き渡らない状態となり、日常生活に障害を生じます。

 心不全は、分類方法により下記のように分けられます。

表1 心不全の分類方法

分類方法 名称
進展速度による 急性心不全、慢性心不全
うっ血部位による 左心不全、右心不全、両心不全
心拍出量の高低による 高拍出性心不全、低拍出性心不全

図1 右心不全と左心不全
右心不全と左心不全

進展速度(時間)による分類

急性心不全
 心臓のポンプ機能が破綻し、血液循環を保てなくなった状態にあり、その症状や徴候が急激に出現する病態をいいます。軽症のものから、死に至るものまで、症状や徴候の発現は多様です。

慢性心不全
 慢性的な心筋障害による心臓のポンプ機能の低下によって、代償機転ではカバーできなくなった状態です。

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血行動態異常によるうっ血での分類

左心不全
 左室拡張終末期圧が上昇すると、左房圧が上昇し、肺静脈圧が上昇します。さらに、肺うっ血を来します。このような状態が左心不全です。起座呼吸やチアノーゼ、乏尿などの症状がみられます。

右心不全
 右心房圧が上昇し、中心静脈圧も上昇します。その結果、全身の静脈圧が上がり、体静脈のうっ血を来します。主な症状には、浮腫が上げられます。

両心不全
 左心系と右心系両方のポンプ機能が低下することがあります。右心不全を来している患者さんに左心不全を合併しているケースが多くなります。

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心拍出量の高低による分類

高拍出性心不全
 頻脈、心筋収縮機能の亢進、循環血液量の増加、末梢血管抵抗の低下により心拍組織の代謝が亢進し、必要な心拍出量が増加すると、高拍出性心不全を起こします。

低拍出性心不全 
 ポンプ機能の低下などで十分な心拍出量が得られない状態を低拍出性心不全といい、一般的な心不全はこの状態を指します。

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心不全の原因

 心筋症、弁膜症、虚血性心疾患(心筋梗塞・狭心症)、先天性心疾患といった心疾患のほか、高血圧、甲状腺疾患などが原因となります。さらに、腎疾患、呼吸器疾患、内分泌疾患など基礎疾患の悪化や感染、ストレス、疲労、加齢なども原因になります。

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心不全の症状

 心不全の種類により出現する症状は違います。

左心不全の症状

・血性泡末痰
・湿性ラ音の聴取
・血圧低下
・頻脈
・チアノーゼ
・全身倦怠感
・四肢冷感
・呼吸困難など

 左心室のポンプ機能が低下して左心房圧が上昇し、左心房と肺静脈に血液のうっ滞が起こり、肺にうっ血(肺水腫)を生じます。その結果、血性泡末痰がみられたり、湿性ラ音が聴取できるようになります。また心拍出量低下により、血圧低下、頻脈、チアノーゼなどが出現し、さらに主要臓器への血液供給不足により、全身倦怠感、四肢冷感なども現れます。また、呼吸困難は、症状の進行に伴い、労作性呼吸困難→発作性夜間呼吸困難→安静時呼吸困難と進行していきます。

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右心不全の症状

・頸動脈怒張
・下肢浮腫
・腹水
・肝腫大
・腸管浮腫など

 右心室のポンプ機能が低下して右心房圧が上昇し、右心房や静脈系に血液のうっ滞が起こり、これらの症状が現れます。

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心不全の検査・診断・治療

検査

・一般血液検査
・胸部X線画像
・心電図検査
・心エコー

 心不全の診断は、基本的な症状観察や診察、胸部X線や血液検査、心電図検査、心エコーによって行い、疾患によっては、心臓カテーテル検査も必要となります。各検査で心不全の状態を把握し、病状に合わせて治療を行います。

診断

 血液検査では、脳性ナトリウム利尿ペプチド(BNP)の濃度をチェックすることで、心不全の重症度が分かるので指標にします。BNP値は、血液検査後すぐに判明する便利なバイオマーカーです。BNPをガイドしながらの心不全治療は、スクリーニングなどの予防医療だけでなく、重症化防止、さらには医療連携のツールとしても有用であると考えられます。

 これらの検査で、心不全の原因の特定、重症度の判断をします。原因疾患があれば、それに対する治療を行います。

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治療

 心不全そのものの治療と原因となっている疾患への治療を行います。急性期であれば、心臓負荷の軽減を目的とした利尿剤による水分調節、血管拡張薬などの薬物療法の他、必要に応じて酸素投与やNPPV(非侵襲的陽圧換気)などを用います。

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心不全の看護

 心不全の患者さんは、さまざまな病態を示すため、「何によって心不全になっているのか」を考えながらケアしていくことが重要です。慢性心不全か急性心不全かどうかで介入の仕方が変わります。

心不全の観察項目

 一般的な観察項目は次の通りです。

・バイタルサイン(脈拍・呼吸状態・SPO2)
・塩分の摂取量
・体重の変化
・水分の摂取量と尿量(IN-OUTバランス)
・食事の摂取量
・運動量・活動量
・服薬状況
・浮腫の有無
・心音・肺雑音
・検査データ(血液検査・脳検査・X線画像検査)
・ストレスの有無

 慢性心不全の患者さんでは、常に身体に負荷がかかった状態となっているため、脈拍が180回/分あっても動悸を感じなかったり、顕著な浮腫に気づかなかったりする人もいます。そのため、患者さんの訴えを鵜呑みにせず、客観的な情報からアセスメントしていくことが大切です。

 以下に特に重要となる看護のポイントを記します。

心不全と水分制限

 水分制限に関して、統一した見解は示されていません。「急性・慢性心不全診療ガイドライン(2017年改訂版)」1)では、軽い慢性心不全に水分制限は必要なく、重症心不全で希釈性低ナトリウム血症を来たした場合には水分制限が必要とされています。

心不全と塩分制限

 慢性心不全では、塩分制限が重要になります。「急性・慢性心不全診療ガイドライン(2017年改訂版)」1)によれば、日本人の慢性心不全の1日の食塩量は6 g以下が望ましいとされています。また、「ACC/AHAガイドライン(2013)」2)では、ステージCあるいはDの患者さんで1日3 g未満とし、ESCの「ガイドライン(2016)」3)では1日6gを超える塩分摂取を避けることが推奨されています。ただし過度の塩分制限により、食欲減退を来す場合があるため食事量を観察しながら進めることが大切です。

心不全と入浴

 慢性心不全患者さんに入浴は禁忌ではありません。「急性・慢性心不全診療ガイドライン(2017年改訂版)」1)では、適切な入浴法を用いれば負荷軽減効果によって症状の改善をもたらすとされています。ただし熱いお湯や湯に深く浸かることは心内圧を上昇させることから、温度は40~41°C、鎖骨下までの深さの半座位浴、時間は10分以内がよいとしています。

心不全の主な症状と看護

浮腫

浮腫の観察項目
・皮膚の状態
・尿検査(尿蛋白、血清UN、Cr)
・炎症性マーカー

 心不全による心性浮腫は、下肢、臥位の場合は背部など下になった部位に現れます。指を用いて圧迫し、圧痕が見られる度合いによって重症度を判定します。

 心不全では、体重・尿量を含めIN-OUTバランスを観察します。相対的に体内の水分量が多いことから、OUTバランスに注目して治療するためです。しかし、浮腫を合併しているにも関わらず血管内の循環血液量が不足していることもあり、その場合は輸液が必要となります。循環血液量を保たなければ、臓器障害を来してショックになるためです。

 また、ネフローゼなど腎疾患との鑑別のため腎機能検査は不可欠ですが、心不全では循環不全により腎血流が低下し、腎機能障害に陥るケースがあるため注意します。肺炎などの合併症が起きている場合があり、炎症データの確認も必要です。

浮腫の治療
・薬物療法(利尿剤、強心剤、抗凝固剤など)

 浮腫の原因になっている心不全の治療となります。慢性心不全は治る病気ではないため、薬物療法が主となります。病状に合わせて、利尿剤、強心剤、抗凝固剤等を服用します。

 急性心不全では、心臓の負荷を軽減させるためにさまざまな薬剤を使用します。これらのなかには、配合禁忌のものや電解質異常を引き起こす薬剤もあるので注意が必要です。

 急性心筋梗塞が原因の場合は、緊急のカテーテル治療であるPCI(Percutaneous Coronary Intervention;経皮的冠動脈インターベンション)がよく行われます。PCIで治療が困難なら、冠動脈バイパス手術も検討することがあります。

浮腫の看護
・清潔
・保湿
・皮膚の保護
・水分制限

 浮腫そのものの看護は、主にスキンケアとなります。浮腫を起こしている皮膚は組織間液が貯留し、脆弱・菲薄・乾燥化するため、清潔・保湿に注意します。また小さな傷から感染を起こしやすくなるため、皮膚の保護にも努めます。

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呼吸困難

呼吸困難の観察項目
・動悸・息切れ
・呼吸回数
・咳嗽・喘鳴
・努力性呼吸

 心不全では、肺・体静脈系のうっ血を来し、血液循環動態が障害することにより呼吸状態が悪化します。体動により動悸・息切れが生じ、呼吸回数が増加します。心不全が悪化すると安静時にも呼吸困難を生じるようになります。努力性の起坐呼吸では、咳嗽・喘鳴を来すようになります。

呼吸困難の検査
・経皮的動脈血酸素飽和度(SPO2)
・一般血液検査
・胸部X線画像
・心エコー

 心不全の検査となります。脳性ナトリウム利尿ペプチド(BNP)により心不全の重症度を調べます。胸部X線画像では、心肥大の様子を、心エコーでは心室の拡張状態を調べます。SPO2により酸素化の状態をモニタリングします。

呼吸困難の治療
・薬物療法(利尿剤、血管拡張剤、強心剤など)
・酸素療法

 心不全の治療となります。血液循環を改善させるため利用をはかり、血管拡張剤により降圧をはかります。心拍出量の維持のため強心剤を投与します。呼吸困難に対しては酸素療法を行いますが、慢性心不全による高二酸化炭素換気応答が低下していることがあるため、高濃度酸素の投与によるCO2ナルコーシスに注意します。

呼吸困難の看護
・症状のアセスメント
・呼吸法の指導
・生活動作の工夫
・体位の工夫
・SPO2のモニタリング
・CO2ナルコーシスへの注意

 呼吸困難の度合い、咳嗽や喘鳴、倦怠感、食欲不振、悪心・嘔吐の有無を観察し、アセスメントします。主観的な苦痛に対しては、Medical Research Council dyspnea scale(mrc)、Numerical Rating Scale(NRS)、Visual Analogue Scale(VAS)、modified Borg Scale(mBS)などのスケールを用いて評価します。不安が強いときにはリラクセーションも有効です。

 体動による息切れが強いときには、口すぼめ呼吸などの呼吸法を指導します。また、高い場所に物を置かない、腕を使った動作の前には呼吸を整えるなど、生活動作の工夫を援助します。臥床による呼吸苦が強いときには、クッションや枕を使ってファーラー位や起坐位を取らせます。

 酸素療法に対してはSOP2をモニタリングし酸素濃度をチェックします。慢性心不全への酸素の過量投与はCO2ナルコーシスを招く要因となるため、厳重な注意が必要です。

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心不全のガイドライン

 心不全のガイドラインには国内外に各種あります。日本循環器学会では、急性心不全と慢性不全を分けて治療ガイドラインを出していましたが、2018年に日本循環器学会と日本心不全学会が合同で、これらを統合した「急性・慢性心不全診療ガイドライン(2017年改訂版)」を出しています。
 
 この理由は、急性心不全の多くが慢性心不全の急性増悪であり、急性期から慢性期までをシームレスに考えることが必要であるためと説明しています。

急性心不全の定義

 ガイドラインでは、急性心不全を「心臓の構造的および/あるいは機能的異常が生じることで,心ポンプ機能が低下し,心室の血液充満や心室から末梢への血液の駆出が障害されることで,種々の症状・徴候が複合された症候群が急性に出現あるいは悪化した病態」と定義しています。

慢性心不全への移行期

 徴候が軽快し、体液貯留が解消されれば、ガイドラインに沿った心不全への治療の段階に進みます。急性期から慢性期にかけての院内治療目標は次の表の通りです。

表2 急性心不全患者の慢性期に向けての治療

番号 治療
1 心不全の原因と合併疾患の診断と治療
2 心不全症候および心機能改善を目的とした加療(利尿薬あるいは血管拡張薬など)
3 HFrEF患者に対しては、RAA系抑制薬とβ遮断薬を開始し、目標用量に向けて増量。HFpEF患者に対しては、標準的薬物療法は確立されておらず、高血圧などのリスクに関する加療を強化
4 適応があればICD, CRT/CRT-Dなどのデバイス治療を考慮

文献1)p83表57より引用

 慢性心不全による活動量の低下は、患者のQOLを低下させるため、できる限り早くリハビリテーションを開始し、早期離床をはかります。また、自己管理能力の向上のため、患者及び家族に対する教育、相談支援を行います。具体的な相談内容としては、仕事、食事、ワクチン接種、喫煙、アルコール、安静と運動、旅行、入浴、避妊、性生活、精神症状などが挙げられます。

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心不全の緩和ケア

 心不全では、長年にわたり増悪と緩解を繰り返しながら徐々に状態が進行し、終末期には急速で急激な増悪により死の転帰を迎えます。がんと異なりその急速さから、患者さん・家族には心の準備が難しいことが多いといわれます。しかし強い呼吸困難や狭心痛などには鎮静剤の使用も検討されることから、一定の時期からは心の準備も含めた緩和ケアを実施することが望ましいといえます。

 2010年日本循環器学会は、心不全末期状態を下記のように提言しています。

循環器疾患における末期医療に関する提言(日本循環器学会)1)
1)適切な治療を行っても
2)慢性的な心不全症状を訴え、点滴薬物療法が頻回に必要
3)6か月に1回以上の入院や低LV E F
4)終末期が近いと判断される

 心不全の終末期には、次のような症状がみられます。
・呼吸困難
・全身倦怠感
・疼痛
・食欲不振
・抑うつ
・せん妄

 これらの症状が強く、ほかの方法で緩和できない場合は、適切な量の鎮静薬による鎮静がはかられることがあります。始めに頓用による軽い鎮静から開始し、徐々に鎮静を増強する方法がとられます。

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* 薬物療法による症状緩和の実際|心不全の緩和ケアはこう行う①
* 心不全の緩和ケアとは|イチから知りたい! 心不全の緩和ケア②
* 緩和ケアの提供体制|心不全の緩和ケアはこう行う②
* 症例1:心不全末期の患者さんに対する緩和ケア
* 症例2:在宅での最期を希望する患者さんに対する緩和ケア

心不全の看護計画

 ここでは、慢性心不全患者さんの看護計画を例として挙げます。

看護問題
#1 過度な安静により身体機能が低下する可能性
#2 守るべき事項がわからず、心負荷が増大する可能性
#3 病気に対する不安からストレスを感じ、精神状態が悪化する可能性
#4 体液量が過剰になり、心負荷が増大する可能性

看護目標
・心機能に応じた生活を送ることができる
・心不全に関する知識をもち、自己管理ができる
・精神的不安やストレスがなく安定がはかれる
・心不全の増悪因子を知り、増悪を防ぐことができる

観察計画
・体重の変化
・バイタルサイン
・水分・塩分の摂取量
・食事の摂取量
・尿量(IN-OUTバランス)
・運動量・生活のなかの活動量
・ストレスの有無
・服薬状況
・浮腫の有無
・心音・肺雑音
・検査データ(血液検査・脳検査・X線画像検査)

ケア計画
・心不全の病態についての説明と理解をはかる
・運動の重要性と適切な運動量の指導
・日常生活(特に食事に関する制限)の指導
・服薬指導と薬への理解をはかる
・不安やストレスへの傾聴

心不全に関連する学会

・日本心不全学会
・日本循環器看護学会
・日本循環器学会
・日本循環器看護学会

引用・参考文献
1) 日本循環器学会/日本心不全学会合同ガイドライン:急性・慢性心不全診療ガイドライン(2017年改訂版).https://www.j-circ.or.jp/old/guideline/pdf/JCS2017tsutsuih.pdf
2) 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure.
3) ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2016.
・日本循環器学会:慢性心不全治療ガイドライン2010年改訂版.https://www.j-circ.or.jp/old/guideline/pdf/JCS2010matsuzakih.pdf
・日本循環器学会:急性心不全治療ガイドライン2010年改訂版.[https://www.j-circ.or.jp/old/guideline/pdf/JCS2011izumih.pdf]https://www.j-circ.or.jp/old/guideline/pdf/JCS2011izumih.pdf0)