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電気メスペンシルの誤った取り扱いによる熱傷

　電気メス等の使用の際に、電気メスペンシルを収納ケースに収納していなかったことにより、熱傷をきたした事例が9件報告されています（集計期間：2007年1月1日～2011年8月31日、第14回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。　電気メスペンシルを収納ケー

　人工呼吸器を装着した患者の体位変換を行った際に、気管チューブまたは気管切開チューブが抜けた事例が２3件報告されています（集計期間：2007年1月1日～2011年3月31日、第15回、第17回および第19回報告書「個別のテーマの検討状況」に一部を掲載）。　人工呼吸

【5】手術における異物残存　手術における異物残存については、第1回報告書から第4回報告書（報告期間：平成16年10月から平成17年12月31日まで）において個別テーマとして取り上げた。今回、平成18年1月1日から平成20年9月30日までに報告された医療事故のうち、手術

　酸素ボンベ等の残量の確認に関連した事例が6件報告されています。（集計期間：2007年1月1日～2010年9月30日、第17回報告書「共有すべき医療事故情報」（P183）一部を掲載）。　移動の際に使用した酸素ボンベの残量がゼロになったため、患者の呼吸状態に影響があ

　2011年1月～12月に医療安全情報No.50～No.61を毎月1回提供いたしました。今一度ご確認ください。　 No.50 手術部位の左右の取り違え（第2報）　脳挫傷後、CTの結果、右前頭部に急性硬膜下血腫を伴う脳ヘルニアと診断し、緊急手術とな

【2】医療機器の使用に関連した医療事故　平成21年1月1日から平成21年3月31日までに報告された医療機器に関連した医療事故のうち、人工呼吸器及び電気メス等に関連した医療事故について分析を行った。　（1）医療機器の使用に関連した医療事故の現状 ①　人工呼吸器

【2】医療機器の使用に関連した医療事故　平成20年10月1日から平成20年12月31日までに報告された医療機器に関連した医療事故のうち、人工呼吸器に関連した事例について分析を行った。　（1）人工呼吸器に関連した医療事故の現状　人工呼吸器に関連した医療事故は

　抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制を医療安全情報No.2（2007年1月）で情報提供いたしました。その後、再び類似の事例が2件報告されていますので、再度、情報提供いたします（集計期間：2006年10月1日～2010年6月30日）。　抗リウマ

【2】医療機器の使用に関連した医療事故　平成20年1月1日から平成20年3月31日の間に報告された医療機器に関連した医療事故のうち、人工呼吸器に関連した事例について分析を行った。　（1）人工呼吸器に関連した医療事故の現状　人工呼吸器に関連した医療事故は8件

【2】医療機器の使用に関連した医療事故　平成20年7月1日から平成20年9月30日の間に報告された医療機器に関連した医療事故のうち、人工呼吸器に関連した事例について分析を行った。　　（1）人工呼吸器に関連した医療事故の現状　人工呼吸器に関連した

【3】小児患者の療養生活に関連した医療事故　本報告書では、小児患者を一般的に小児科が対象としている15歳未満の患者とし、新生児（生後28日未満）、乳児（生後28日～生後1年未満）、幼児（生後1歳～6歳未満）、学童（6歳～12歳未満）、青年（12歳から15歳未満）と人間

【3】リハビリテーションに関連した医療事故　平成20年4月1日から平成20年6月30日の間に報告された医療事故事例のうち「発生場所」のコード情報の中から「機能訓練室」で選択されていた事例、及びそれ以外のコードの中から、その報告内容がリハビリテーションに関連する事例のう

【3】リハビリテーションに関連した医療事故　平成20年7月1日から平成20年9月30日の間に報告された医療事故事例のうち「発生場所」のコード情報の中から「機能訓練室」で選択されていた事例、及びそれ以外のコードの中から、その報告内容がリハビリテーションに関連する事例のう

【4】リハビリテーションに関連した医療事故　平成20年1月1日から平成20年3月31日の間に報告された医療事故事例のうち「発生場所」のコード情報の中から「機能訓練室」で選択されていた事例、及びそれ以外のコードの中から、その報告内容がリハビリテーションに関連する事例のう

　患者にガベキサートメシル酸塩を投与する際、輸液が血管外に漏出し何らかの治療を要した事例が8件報告されています。そのうち、添付文書の「用法・用量に関する使用上の注意」に記載されている濃度を超えて使用した事例が6件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2009年