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個別テーマについての検討状況｜第17回報告書（2009年1月〜3月）②

【2】医療機器の使用に関連した医療事故　平成21年1月1日から平成21年3月31日までに報告された医療機器に関連した医療事故のうち、人工呼吸器及び電気メス等に関連した医療事故について分析を行った。　（1）医療機器の使用に関連した医療事故の現状 ①　人工呼吸器

　2011年1月～12月に医療安全情報No.50～No.61を毎月1回提供いたしました。今一度ご確認ください。　 No.50 手術部位の左右の取り違え（第2報）　脳挫傷後、CTの結果、右前頭部に急性硬膜下血腫を伴う脳ヘルニアと診断し、緊急手術とな

【2】医療機器の使用に関連した医療事故　平成20年10月1日から平成20年12月31日までに報告された医療機器に関連した医療事故のうち、人工呼吸器に関連した事例について分析を行った。　（1）人工呼吸器に関連した医療事故の現状　人工呼吸器に関連した医療事故は

【2】医療機器の使用に関連した医療事故　平成20年1月1日から平成20年3月31日の間に報告された医療機器に関連した医療事故のうち、人工呼吸器に関連した事例について分析を行った。　（1）人工呼吸器に関連した医療事故の現状　人工呼吸器に関連した医療事故は8件

【2】医療機器の使用に関連した医療事故　平成20年7月1日から平成20年9月30日の間に報告された医療機器に関連した医療事故のうち、人工呼吸器に関連した事例について分析を行った。　　（1）人工呼吸器に関連した医療事故の現状　人工呼吸器に関連した

【3】リハビリテーションに関連した医療事故　平成20年4月1日から平成20年6月30日の間に報告された医療事故事例のうち「発生場所」のコード情報の中から「機能訓練室」で選択されていた事例、及びそれ以外のコードの中から、その報告内容がリハビリテーションに関連する事例のう

【3】リハビリテーションに関連した医療事故　平成20年7月1日から平成20年9月30日の間に報告された医療事故事例のうち「発生場所」のコード情報の中から「機能訓練室」で選択されていた事例、及びそれ以外のコードの中から、その報告内容がリハビリテーションに関連する事例のう

【4】リハビリテーションに関連した医療事故　平成20年1月1日から平成20年3月31日の間に報告された医療事故事例のうち「発生場所」のコード情報の中から「機能訓練室」で選択されていた事例、及びそれ以外のコードの中から、その報告内容がリハビリテーションに関連する事例のう

【3】小児患者の療養生活に関連した医療事故　本報告書では、小児患者を一般的に小児科が対象としている15歳未満の患者とし、新生児（生後28日未満）、乳児（生後28日～生後1年未満）、幼児（生後1歳～6歳未満）、学童（6歳～12歳未満）、青年（12歳から15歳未満）と人間

　患者にガベキサートメシル酸塩を投与する際、輸液が血管外に漏出し何らかの治療を要した事例が8件報告されています。そのうち、添付文書の「用法・用量に関する使用上の注意」に記載されている濃度を超えて使用した事例が6件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2009年

　全身麻酔による手術終了後、静脈ライン内に残存していたレミフェンタニル（アルチバ）を意図せず投与し呼吸抑制をきたした事例が3件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2009年8月31日、第17回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）　手術終了後

【3】医療処置に関連した医療事故　本報告書では、ドレーンの挿入・留置及び管理を「患部にドレーン（誘導管）を置き、患部に貯留する滲出液や血液、及び空気を持続的に誘導させる行為に伴うもの」とし、分析を行った。　（1）ドレーンの挿入・留置及び管理に関連した医療事故の

　電気メスの使用により薬剤に引火し、患者に熱傷をきたした事例が4件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2009年7月31日、第16回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。　電気メスの使用による薬剤の引火の事例が報告されています。

【4】小児患者の療養生活に関連した医療事故　本報告書では、小児患者を一般的に小児科が対象としている15歳未満の患者とし、新生児（生後28日未満）、乳児（生後28日～生後1年未満）、幼児（生後1歳～6歳未満）、学童（6歳～12歳未満）、青年（12歳から15歳未満）と発達